Mulher, 56 anos de idade, hipertensa há 8 anos, apresenta níveis de PA mensurados em sua residência acima de 140/90 mmHg. Está em uso de losartana 100 mg/dia, amlodipina 10 mg/dia e clortalidona 25 mg/dia. Não há evidências de má aderência. Exame físico: PA = 162/98 mmHg; FC = 82 bpm; IMC = 24,2 kg/m2. Exames laboratoriais: creatinina = 0,82 mg/dL; potássio = 4,2 mEq/L; urina 1 normal; USG Doppler das artérias renais normal. Outras causas de hipertensão secundárias foram excluídas.
Pegadinha central: tripla terapia otimizada com BRA ou IECA + BCC + tiazídico-símile e PA ainda alta pede espironolactona.
Diretriz Brasileira 2025: dose usual como quarta droga, 25 a 50 mg/dia.
Monitore creatinina e potássio, especialmente quando o antagonista mineralocorticoide é combinado a IECA ou BRA.
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Contexto
A paciente apresenta hipertensão arterial resistente verdadeira: pressão permanece acima da meta apesar de três fármacos de classes complementares em doses adequadas, incluindo bloqueador do sistema renina-angiotensina, bloqueador de canal de cálcio de longa ação e diurético tiazídico-símile, com confirmação fora do consultório e sem evidência de má adesão ou causa secundária. A Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 recomenda, nesse cenário, espironolactona 25 a 50 mg/dia como quarta droga preferencial. A ESC 2024 também coloca a espironolactona como principal opção adicional quando não há contraindicação.
Antes e depois de iniciar antagonista do receptor mineralocorticoide, devem-se avaliar função renal e potássio. Esta paciente tem creatinina de 0,82 mg/dL e K de 4,2 mEq/L, sem impedimento laboratorial evidente para iniciar 25 mg/dia com monitorização subsequente.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Amlodipina 10 mg/dia já é a dose usual máxima para hipertensão. Duplicá-la para 20 mg/dia aumenta sobretudo edema periférico e outros eventos adversos, sem representar a estratégia padrão para hipertensão resistente.
B) Incorreta. Clonidina pode reduzir a pressão e pode ser utilizada em etapas posteriores ou quando opções preferenciais não são toleradas, mas não supera a espironolactona como quarta droga de escolha neste perfil.
C) Incorreta. Clortalidona 25 mg/dia já é dose potente. Elevar para 50 mg pode aumentar hiponatremia, hipocalemia, hiperuricemia e outros efeitos metabólicos. A evidência favorece adicionar um antagonista mineralocorticoide em vez de apenas intensificar o diurético.
D) Correta (gabarito). Espironolactona 25 mg/dia é a quarta droga preferencial na hipertensão resistente, desde que função renal e potássio permitam, com controle laboratorial após a introdução.