Pegadinha central: varfarina por si só não é o número decisivo; o ponto de corte é RNI maior que 1,7.
Quatro horas ainda é janela de trombólise intravenosa em paciente elegível.
Crise no início não exclui AVC; o que importa é diferenciar déficit isquêmico persistente de paralisia pós-ictal.
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Contexto
Na trombólise intravenosa do acidente vascular cerebral isquêmico agudo, o risco hemorrágico deve ser confrontado com o benefício de reperfusão. A diretriz AHA/ASA de 2026 estabelece que trombólise intravenosa não deve ser administrada em presença de coagulopatia importante, incluindo RNI acima de 1,7. Portanto, paciente em uso de varfarina com RNI 1,9 não é elegível para trombólise intravenosa com alteplase ou tenecteplase.
Tempo também é decisivo: quatro horas desde o início ainda se encontra dentro da janela convencional de até 4,5 horas para pacientes elegíveis. Gravidez não é proibição absoluta, e crise epiléptica no início não exclui reperfusão se o déficit persistente for atribuído ao AVC e não a fenômeno pós-ictal.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Gravidez não é contraindicação absoluta. Trombólise pode ser considerada em AVC moderado ou grave quando o benefício materno esperado supera o risco de sangramento uterino e obstétrico.
B) Correta (gabarito). RNI 1,9 ultrapassa o limite de 1,7 aceito para trombólise intravenosa e representa risco hemorrágico suficiente para contraindicar o tratamento naquele momento.
C) Incorreta. Convulsão no início dos sintomas não impede trombólise se a avaliação clínica e de imagem sustentar AVC isquêmico e o déficit remanescente não for explicado por paralisia de Todd ou outro fenômeno pós-ictal.
D) Incorreta. Início há quatro horas ainda está dentro da janela de 4,5 horas. A elegibilidade depende dos demais critérios clínicos, laboratoriais e de imagem.