Mulher, 85 anos de idade, pesando 45 kg, e com 1,65m de altura. Será submetida a desbridamento e troca de curativo à vácuo em membro inferior esquerdo. Tem antecedente de AVC isquêmico e síndrome coronariana aguda. É optado por realização de raquianestesia com punção entre L2-L3.
Pegadinha central: em idoso frágil, a banca costuma cobrar a alternativa que reduz a extensão do bloqueio simpático, não a que entrega a maior dose possível.
Bupivacaína 0,5% contém 5 mg/mL: 10 mg são 2 mL; 20 mg são 4 mL.
Hiperbaricidade aumenta a influência da posição corporal sobre a dispersão do anestésico intratecal.
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Contexto
A raquianestesia provoca bloqueio simpático abaixo do nível alcançado pelo anestésico intratecal. Em pacientes muito idosos, frágeis e com doença cardiovascular, o principal risco prático é um bloqueio excessivamente extenso, com vasodilatação, redução do retorno venoso e hipotensão importante. Por isso, a tendência contemporânea é utilizar a menor dose de anestésico local que produza bloqueio adequado para o procedimento e monitorar a repercussão hemodinâmica de perto.
A bupivacaína a 0,5% contém 5 mg por mL. Assim, 10 mg correspondem a 2 mL, enquanto 20 mg correspondem a 4 mL, uma carga intratecal muito maior para uma paciente de 85 anos, 45 kg e com antecedente de doença cerebrovascular e coronariana. Estudos em idosos mostram que doses menores de bupivacaína se associam a menor incidência de hipotensão, embora a dose exata ideal dependa do procedimento, do nível de bloqueio pretendido e do uso ou não de adjuvantes.
A baricidade também importa. A solução hiperbárica sofre influência mais evidente da gravidade e da posição corporal, podendo apresentar maior dispersão cefálica quando a paciente é posicionada em decúbito. A solução isobárica é menos dependente da posição. Entre as alternativas oferecidas, 10 mg de bupivacaína isobárica com posicionamento em decúbito dorsal após a punção oferece o melhor equilíbrio entre obtenção do bloqueio e redução do risco de bloqueio alto.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A dose de 10 mg é mais adequada que 20 mg, mas manter a paciente sentada por cinco minutos não oferece vantagem clara com solução isobárica. A posição exerce menor influência sobre sua distribuição do que exerceria com uma solução hiperbárica.
B) Correta (gabarito). Utiliza dose menor de bupivacaína, adequada ao objetivo de evitar bloqueio simpático excessivo em uma paciente muito idosa e cardiovascularmente vulnerável, e emprega solução isobárica, que permite o posicionamento em decúbito dorsal sem a mesma dependência gravitacional da solução hiperbárica.
C) Incorreta. Vinte miligramas de bupivacaína intratecal é uma dose elevada para uma paciente de 85 anos e baixo peso. Além disso, a formulação hiperbárica, seguida de decúbito dorsal, pode favorecer maior dispersão cefálica e aumentar o risco de hipotensão e bloqueio alto.
D) Incorreta. Mantém a dose excessiva de 20 mg e acrescenta uma solução cuja distribuição é fortemente influenciada pela posição. O decúbito lateral pode produzir bloqueio assimétrico ou controlar lateralidade em técnicas específicas, mas não corrige o problema principal da alternativa, que é a carga intratecal inadequadamente alta.