Homem, 54 anos de idade, hipertenso, é trazido ao PS com quadro de febre e rebaixamento de nível de consciência. Apresenta dor em flanco direito, disúria e polaciúria há três dias. Exame físico: FC = 120 bpm; PA = 80/40 mmHg; T = 38 oC; tempo de enchimento capilar = 5 segundos. Exames laboratoriais: hemograma com leucócitos = 19.000 cél/mm3 (desvio à esquerda), creatinina = 2,7mg/dL e lactato arterial = 36mg/dL; urina 1 com leucocitária, hematúria e presença de nitrito.
Pegadinha central: culturas não esperam “estabilizar”; antibiótico e ressuscitação começam cedo e em paralelo.
SSC 2021: 30 mL/kg de cristaloide em até 3 horas para hipoperfusão induzida por sepse ou choque séptico.
Se a pressão não responde adequadamente, noradrenalina é o vasopressor de primeira linha.
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Contexto
O quadro é de sepse com hipoperfusão grave e provável foco urinário: febre, sintomas de pielonefrite, leucocitose, alteração do sensório, hipotensão de 80/40 mmHg, enchimento capilar de 5 segundos, injúria renal aguda e lactato elevado. Pela Surviving Sepsis Campaign 2021, em sepse com hipoperfusão ou choque séptico deve-se iniciar ressuscitação imediatamente e administrar pelo menos 30 mL/kg de cristaloide intravenoso nas primeiras 3 horas, com reavaliações frequentes. Cristaloides balanceados são preferidos em muitos cenários.
O tratamento não se resume a volume. Culturas devem ser colhidas o mais cedo possível, idealmente antes do antibiótico se isso não atrasar sua administração, e antimicrobianos apropriados devem ser iniciados prontamente. Se a hipotensão persistir durante ou após a reposição, noradrenalina é o vasopressor de primeira linha, mirando pressão arterial média inicial em torno de 65 mmHg.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Antibiótico é indispensável, mas ceftriaxona isoladamente e uma duração fixa de pelo menos 10 dias não representam toda a conduta imediata do choque. Escolha e duração dependem do foco, gravidade, epidemiologia, culturas, obstrução urinária e resposta clínica.
B) Incorreta. Hemoculturas e urocultura não devem esperar estabilidade hemodinâmica. Devem ser obtidas precocemente, idealmente antes dos antimicrobianos, desde que isso não provoque atraso relevante no tratamento.
C) Correta (gabarito). A reposição inicial com cristaloides até cerca de 30 mL/kg nas primeiras 3 horas corresponde diretamente à recomendação da campanha para sepse com hipoperfusão ou choque séptico. A resposta hemodinâmica deve ser reavaliada de forma dinâmica.
D) Incorreta. Noradrenalina é o vasopressor preferencial quando a hipotensão persiste e pode precisar ser iniciada muito precocemente em choque profundo, mas a alternativa apresenta apenas o vasopressor e não substitui a ressuscitação volêmica indicada. A dose deve ser titulada à resposta, não escolhida apenas por um valor fixo isolado.