Mulher, 34 anos de idade, procura o PS com dispneia progressiva nas últimas 2 semanas, com piora nas últimas 24 horas, associada a dor torácica ventilatório dependente em hemitórax direito há 2 horas. Está gestante de 30 semanas com pré-natal sem intercorrências e bom desenvolvimento fetal. Tem asma desde a infância com episódios de tosse, chiado e falta de ar no inverno, sem crises durante a gestação. Ao exame: BEG, afebril, taquipneica; PA = 100/60 mmHg, FC = 110 bpm, FR = 32 irpm, SpO2 = 93%; ausculta respiratória com sons pulmonares globalmente reduzidos e raros sibilos; abdome gravídico; edema maleolar bilateral, sem sinais de empastamento. Exames: ECG = taquicardia sinusal; Rx de tórax = sem alterações; gasometria arterial em ar ambiente com pH = 7,45, PaO2 = 66 mmHg, PaCO2 = 31 mmHg, HCO3 = 20 mEq/L, SpO2 = 93%. Hemograma e função renal normais.
Pegadinha central: gestação não contraindica angiotomografia quando há suspeita relevante de TEP.
ESC 2025: dímero-D pode participar de estratégia validada; ele não deve ser interpretado isoladamente.
Heparina de baixo peso molecular é a base do tratamento na gestação, em dose terapêutica ajustada ao peso.
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Contexto
Gestação é estado de hipercoagulabilidade, e a combinação de dispneia, dor torácica pleurítica, taquicardia, taquipneia, hipoxemia e radiografia de tórax normal sustenta suspeita relevante de tromboembolia pulmonar. O risco de deixar um TEP sem diagnóstico e sem tratamento é maior que o pequeno risco radiológico dos exames adequadamente indicados. A angiotomografia pulmonar não é contraindicada apenas por causa da gestação.
A diretriz ESC de 2025 para doença cardiovascular na gestação trouxe um algoritmo atualizado. Em gestante hemodinamicamente estável com suspeita de TEP, pode-se usar dímero-D dentro de estratégia diagnóstica estruturada; se houver atraso previsto na confirmação, é razoável administrar a primeira dose terapêutica de heparina de baixo peso molecular. Se a investigação prosseguir e a ultrassonografia venosa não demonstrar TVP, a angiotomografia de artérias pulmonares é método aceito de confirmação.
Há uma diferença importante entre a prova e a prática atual. A alternativa C fixa enoxaparina em 60 mg, mas a anticoagulação terapêutica na gestação é ajustada ao peso, frequentemente em esquema de duas administrações diárias. Assim, o ponto correto do gabarito é iniciar anticoagulação terapêutica quando indicada e não negar a angiotomografia; 60 mg não deve ser entendido como dose universal para toda gestante.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Angiotomografia não é absolutamente contraindicada na gestação. A exposição fetal é baixa e deve ser ponderada contra o risco materno e fetal de um TEP não diagnosticado.
B) Incorreta. O conceito está incompleto. A ESC 2025 admite dímero-D em algoritmo validado para gestação, mas um resultado negativo só pode excluir TEP quando integrado à avaliação clínica e ao protocolo diagnóstico apropriado. Não se deve usar dímero-D isoladamente como teste universal de exclusão.
C) Correta (gabarito). Entre as opções, é a que reconhece a necessidade de anticoagulação inicial e de confirmação por imagem sem contraindicar a angiotomografia. Pela prática atual, a dose terapêutica de enoxaparina deve ser individualizada pelo peso, e não rigidamente fixada em 60 mg.
D) Incorreta. Ultrassonografia venosa é útil, especialmente se houver sinais de TVP, e integra algoritmos modernos. Entretanto, angioressonância pulmonar não é o exame rotineiro de primeira escolha para TEP agudo na gestação. Angiotomografia e cintilografia de perfusão, conforme o contexto e a disponibilidade, têm base de evidência muito maior.