Menina, 13 anos de idade, previamente hígida, relata que há 2 semanas percebeu múltiplas manchas no tronco e membros. Nega uso de medicamentos e casos de hemorragia em seus familiares. Exame físico: petéquias e equimoses difusas, sem outras alterações. Hemograma: eritrócitos = 4.300.000/mm3; hemoglobina = 13,5 g/dL; hematócrito = 42 %; VCM = 90 fl; HCM = 31 pg; CHCM = 33 g/dL; RDW = 13%; leucócitos = 7000/mm3 ; bastões = 4%; segmentados = 60%; linfócitos = 28%; monócitos = 5%; plaquetas = 4000/mm3.
Pegadinha central: vírus pode ser gatilho da PTI, mas quem derruba as plaquetas é principalmente a resposta imune.
PTI típica: plaquetopenia isolada + sangramento cutaneomucoso + demais séries preservadas.
Baço é o principal local clássico de remoção das plaquetas opsonizadas.
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Contexto
Petéquias e equimoses com plaquetopenia grave isolada, hemoglobina e leucograma preservados e ausência de outros achados sistêmicos formam o padrão clássico de trombocitopenia imune, anteriormente chamada púrpura trombocitopênica imune. A ASH 2019 permanece a principal diretriz pediátrica da sociedade para esse cenário; a atualização ASH 2026 concentrou-se em adultos.
Na trombocitopenia imune, autoanticorpos dirigidos contra glicoproteínas plaquetárias promovem opsonização e remoção das plaquetas principalmente por macrófagos do sistema reticuloendotelial, especialmente no baço. Também pode ocorrer redução da produção plaquetária por ação imune sobre megacariócitos, mas a lesão clássica que explica a queda abrupta das plaquetas é destruição periférica aumentada. Por isso, a medula costuma apresentar megacariócitos preservados ou aumentados, e não hipoplasia megacariocítica.
A contagem de 4.000/mm3 é muito baixa, mas a decisão terapêutica pediátrica depende mais do padrão de sangramento do que do número isolado. Em criança com apenas manifestações cutâneas e diagnóstico seguro, diretrizes modernas podem favorecer observação, com seguimento hematológico próximo.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Hipoplasia megacariocítica aponta para falência de produção medular. Na trombocitopenia imune típica, a produção está preservada ou compensatoriamente aumentada, embora mecanismos imunes também possam prejudicar a trombopoiese.
B) Correta (gabarito). Plaquetas recobertas por autoanticorpos são reconhecidas e removidas por macrófagos, sobretudo esplênicos, caracterizando destruição periférica no sistema reticuloendotelial.
C) Incorreta. Infiltração medular por leucemia ou linfoma frequentemente compromete outras séries, produz anemia, alterações leucocitárias, blastos, dor óssea ou organomegalias. O hemograma mostra trombocitopenia isolada.
D) Incorreta. Infecção viral pode anteceder e desencadear trombocitopenia imune, mas o mecanismo típico não é destruição citotóxica direta das plaquetas pelo vírus. Trata-se de resposta imunomediada.