Lactente, sexo masculino, 9 meses de idade, apresenta dor e distensão abdominal súbitas seguidas de vômitos. Exame físico: desidratado ++, abdome distendido e RHA aumentados com timbre metálico. Toque retal: presença de muco sanguinolento no reto.
Pegadinha central: não leve a criança desidratada direto para o enema. Primeiro ressuscite, depois reduza.
Ultrassonografia é o exame inicial de escolha; redução por enema é tratamento de primeira linha se não houver perfuração, peritonite ou instabilidade não corrigida.
Antibiótico rotineiro em invaginação não complicada não é consenso atual; use-o quando houver suspeita de perfuração, peritonite, isquemia avançada ou contexto operatório conforme protocolo local.
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Contexto
O quadro é clássico de invaginação intestinal: lactente de 9 meses, dor abdominal súbita, vômitos, distensão, ruídos hidroaéreos metálicos e eliminação de muco com sangue. A invaginação ocorre quando um segmento proximal do intestino se introduz no segmento distal, levando primeiro a obstrução linfática e venosa, depois edema da parede, redução da perfusão e, se o processo persistir, isquemia, necrose e perfuração.
O ponto que decide a pergunta é a palavra desidratado. Antes de qualquer tentativa de redução por enema, deve-se estabilizar a criança: acesso venoso, reposição de volume, jejum, analgesia e correção de distúrbios hidroeletrolíticos. Se houver obstrução importante, vômitos persistentes ou necessidade de transferência, pode ser indicada descompressão por sonda nasogástrica. A redução não operatória por enema pneumático ou hidrostático é o tratamento definitivo inicial na criança estável, sem perfuração, peritonite ou choque não corrigido.
Há uma diferença entre o gabarito histórico e a prática atual que precisa ser explícita. Antibioticoterapia profilática rotineira antes da redução não é universalmente recomendada em protocolos pediátricos atuais quando não há perfuração, peritonite ou infecção. Contudo, entre as alternativas desta questão, a letra D é a única que contém a medida verdadeiramente prioritária, que é a hidratação e estabilização antes da redução, e por isso o gabarito deve ser mantido. Em criança tóxica, com suspeita de isquemia avançada, perfuração ou necessidade cirúrgica, antibiótico de amplo espectro passa a ser apropriado.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. O enema pode ser diagnóstico e terapêutico, mas não deve preceder a estabilização de uma criança desidratada. Além disso, redução por enema é contraindicada diante de perfuração, peritonite ou instabilidade não corrigida.
B) Incorreta. A ultrassonografia é o exame diagnóstico inicial de escolha e a redução hidrostática guiada por ultrassom é uma estratégia válida em centros experientes, mas a criança descrita primeiro precisa de ressuscitação volêmica. A alternativa pula a prioridade clínica.
C) Incorreta. Cirurgia imediata é indicada quando há perfuração, peritonite, necrose suspeita, instabilidade refratária ou falha de redução não operatória. Nenhum desses critérios é explicitamente fornecido no enunciado.
D) Correta (gabarito). A prioridade é estabilizar a criança antes da redução. A hidratação venosa é indispensável. O componente de antibioticoterapia reflete uma abordagem mais antiga ou uma conduta adotada em situações complicadas; protocolos atuais não exigem antibiótico profilático de rotina em todo caso não complicado, mas esta continua sendo a melhor alternativa disponível por conter a medida inicial essencial.