Paciente com 33 semanas de gestação, quartigesta com 3 cesáreas anteriores, previamente assintomática, procura o pronto socorro queixando-se de sangramento vaginal moderado. Sabidamente, possui placenta de inserção baixa centro-total com sinais de acretismo em região ístmica uterina. Não apresenta dinâmica uterina, feto ativo. Ao exame especular, conteúdo sanguinolento residual, sem sangramento ativo.
Pegadinha central: sangramento que parou não significa alta quando existe placenta prévia total com acretismo.
Atualização: em espectro da placenta acreta estável, o planejamento contemporâneo costuma ocorrer por volta de 34 a 35 semanas e 6 dias, e não rotineiramente após 36 semanas.
Planejamento multidisciplinar e disponibilidade de sangue reduzem morbidade em comparação com parto não programado.
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Contexto
A combinação de placenta prévia centro-total, três cesáreas anteriores e sinais de espectro da placenta acreta representa risco muito elevado de hemorragia obstétrica. Como o episódio de sangramento cessou, a paciente está sem contrações e o feto está ativo, o princípio cobrado pela questão é evitar uma operação de emergência naquele momento, internar, completar corticoterapia e organizar parto em centro terciário com equipe multidisciplinar, hemocomponentes e suporte intensivo disponíveis.
Há uma atualização importante em relação ao momento do parto. A FEBRASGO, em publicação de 2021 sobre espectro da placenta acreta, e o ACOG recomendam para paciente estável com suspeita de acretismo programação do parto aproximadamente entre 34 semanas e 35 semanas e 6 dias. Sangramento persistente ou recorrente importante, trabalho de parto, rotura de membranas, comprometimento materno ou fetal podem exigir antecipação. Portanto, a expressão da alternativa B que propõe cesárea apenas após 36 semanas reflete a referência histórica da prova e está mais tardia do que recomendações contemporâneas. O gabarito é mantido porque B é a única opção que acerta a estratégia expectante hospitalar com corticoterapia e planejamento cirúrgico.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Sem hemorragia ativa, instabilidade, sofrimento fetal ou trabalho de parto, não há motivo para abandonar de imediato o benefício da preparação materno-fetal e do planejamento multidisciplinar. Cirurgia não programada aumenta risco hemorrágico no acretismo.
B) Correta (gabarito). Internação, corticoterapia e programação de cesárea são os pilares corretos diante de sangramento estabilizado e acretismo conhecido. O ponto que mudou é a idade gestacional: atualmente o parto costuma ser planejado antes de 36 semanas, em torno de 34 a 35 semanas e 6 dias nos casos estáveis.
C) Incorreta. Completar 48 horas de corticoterapia não cria obrigação de interromper imediatamente a gestação se mãe e feto permanecem estáveis. O momento deve ser planejado conforme idade gestacional, recorrência de sangramento e gravidade do espectro de acretismo.
D) Incorreta. Placenta prévia total com forte suspeita de acretismo e episódio de sangramento aos 33 semanas não é cenário apropriado para simples vigilância domiciliar. Há risco de hemorragia súbita e necessidade de acesso imediato a recursos cirúrgicos e transfusionais.