Mulher, 47 anos de idade, deu entrada no PS com crise hipertensiva. Exames complementares revelaram ureia 60mg/dL e creatinina de 7 mg/dL, US de vias urinárias com dilatação ureteral bilateral acentuada. Refere diagnóstico recente de carcinoma epidermóide de colo de útero, ainda sem tratamento.
Pegadinha central: hidronefrose por câncer de colo é marcador de doença localmente avançada e muda o tratamento de cirurgia para terapia definitiva baseada em radiação.
Radioterapia externa + braquiterapia são componentes indispensáveis do tratamento definitivo.
Atualização: imunoterapia pode ser adicionada à quimiorradioterapia em subgrupos de alto risco, mas não é monoterapia substitutiva.
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Contexto
Carcinoma epidermoide de colo uterino associado a hidronefrose ou rim não funcionante por obstrução tumoral caracteriza doença localmente avançada, classicamente estádio FIGO IIIB quando não há evidência de extensão para órgãos adjacentes ou metástase à distância. A conduta oncológica de base é tratamento definitivo com radioterapia externa pélvica associada à braquiterapia e quimioterapia radiossensibilizante à base de platina. As diretrizes ESGO/ESTRO/ESP de 2023 mantêm a quimiorradioterapia como padrão para doença localmente avançada.
A paciente, porém, chega com creatinina de 7 mg/dL e dilatação ureteral bilateral. Antes ou em paralelo ao planejamento oncológico, é necessária avaliação urgente da obstrução urinária e frequentemente drenagem por cateter ureteral ou nefrostomia, com tentativa de recuperar função renal. Cisplatina pode ser inviável em insuficiência renal grave; em pacientes não aptas à cisplatina, regimes alternativos podem ser considerados. Portanto, o conceito do gabarito é quimiorradioterapia definitiva, não a administração automática de cisplatina antes de corrigir a obstrução.
Outra atualização relevante é que, desde 2024, pembrolizumabe associado à quimiorradioterapia passou a ser opção para determinados casos de câncer cervical localmente avançado de alto risco, incluindo estádio III a IVA em protocolos aprovados. Isso não torna correta a alternativa D, que propõe imunoterapia isolada e ainda descreve pembrolizumabe incorretamente como anti-PD-L1; ele é um anticorpo anti-PD-1.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Doença cervical com hidronefrose por obstrução tumoral é localmente avançada e tem como eixo terapêutico radioterapia externa mais braquiterapia associada a quimioterapia radiossensibilizante quando clinicamente possível. A função renal deve ser estabilizada e o esquema sistêmico adaptado à elegibilidade.
B) Incorreta. Cirurgia de Wertheim-Meigs é tratamento de estádios iniciais selecionados. Obstrução ureteral bilateral indica extensão pélvica suficiente para afastar cirurgia radical primária como melhor estratégia.
C) Incorreta. Traquelectomia radical é cirurgia preservadora de fertilidade reservada a tumores cervicais iniciais cuidadosamente selecionados. Não tem papel em paciente com doença localmente avançada e insuficiência renal obstrutiva.
D) Incorreta. Pembrolizumabe pode atualmente ser associado à quimiorradioterapia em pacientes selecionadas de alto risco, mas não substitui radioterapia e quimioterapia como monoterapia inicial nesse cenário. Além disso, pembrolizumabe é anti-PD-1, não anti-PD-L1.