Mulher, 56 anos de idade, refere perda urinária ao realizar exercícios físicos há 6 meses. II G II Partos normais. Nega comorbidades. Em estrogenioterapia vaginal. Ao exame físico observou-se os pontos Ba = -1, Bp = 0 e ponto C = -7.
POP-Q estágio II não significa indicação automática de cirurgia: a queixa é perda aos esforços, e o início é conservador.
Treinamento supervisionado por pelo menos 3 meses; confirmar que a paciente contrai corretamente o assoalho pélvico.
Ba é anterior, Bp é posterior e C é apical; o hímen corresponde ao zero.
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Contexto
A perda urinária durante exercício, sem urgência descrita, sugere incontinência urinária de esforço: o aumento da pressão abdominal supera a capacidade de fechamento uretral por deficiência do suporte da uretra e/ou do esfíncter. Partos vaginais podem contribuir para lesão muscular e fascial, mas a paridade não constitui indicação de cirurgia. A avaliação inicial inclui história dirigida, exame com demonstração da perda ao esforço e pesquisa de infecção urinária; estudo urodinâmico não é obrigatório antes do tratamento conservador de um quadro típico.
Os pontos do POP-Q são medidos em centímetros em relação ao hímen: valores negativos ficam acima dele, zero corresponde ao hímen e positivos indicam exteriorização. Ba avalia a parede anterior, Bp a posterior e C o colo ou a cúpula vaginal. O segmento mais distal informado é Bp = 0, compatível com prolapso estágio II, cuja borda distal se encontra entre -1 e +1 cm do hímen. Portanto, existe alteração anatômica, mas ela não equivale a prolapso avançado nem exige correção em uma mulher sem queixa de abaulamento.
A diretriz NICE NG123 recomenda treinamento supervisionado do assoalho pélvico por pelo menos 3 meses como primeira linha da incontinência de esforço, com programa individualizado que inclua ao menos 8 contrações, 3 vezes ao dia. A fisioterapia melhora força, resistência e coordenação do fechamento uretral durante o esforço. Estrogênio vaginal pode tratar atrofia associada, mas não substitui esse treinamento. Cirurgia pode ser discutida se persistirem sintomas relevantes após tratamento conservador e decisão compartilhada.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A colpossuspensão retropúbica é uma opção cirúrgica para incontinência de esforço selecionada, mas não é a primeira etapa neste caso. Perineoplastia não corrige, por si só, o mecanismo da perda uretral, e não há defeito perineal sintomático descrito que justifique associá-la.
B) Correta (gabarito). O treinamento supervisionado trata o mecanismo funcional da incontinência de esforço e é apropriado antes de uma intervenção invasiva. O prolapso até o hímen, sem sintomas próprios informados, não muda essa prioridade.
C) Incorreta. Sling autólogo pode tratar incontinência persistente, porém antecipa cirurgia sem tentativa conservadora. Ba = -1 não fundamenta correção obrigatória da parede anterior, e operar uma alteração anatômica sem repercussão clínica pode acrescentar morbidade.
D) Incorreta. Sling de polipropileno é uma possibilidade cirúrgica em pacientes selecionadas, não a conduta inicial obrigatória. Além disso, Bp = 0 não permite concluir que exista enterocele, que envolve herniação de conteúdo peritoneal e precisa de avaliação específica.