Homem, 52 anos de idade, apresenta dor e edema em joelho esquerdo há 3 dias. Nega traumas locais e relata episódios pregressos de monoartrite de dedo do pé, tornozelo e joelho de caráter intermitente com duração de 3 a 7 dias, nos últimos 5 anos. Tem hipertensão em uso de clortalidona 25 mg/dia. Exame físico: sinal da tecla positivo em joelho esquerdo. Tem hemograma normal, creatinina = 1,6 mg/dL (VR até 1,1 mg/dL), proteína C reativa = 10 mg/dL (VR até 1).
Pegadinha central: diurético tiazídico aumenta urato; losartana é o anti-hipertensivo clássico com efeito uricosúrico.
Na crise de gota com doença renal, evite AINE quando o risco renal for relevante e ajuste colchicina.
Diretrizes atuais não proíbem iniciar alopurinol durante a crise, mas ele nunca substitui o tratamento anti-inflamatório agudo.
Monoartrite aguda duvidosa pede artrocentese para não perder artrite séptica.
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Contexto
O padrão de crises recorrentes de monoartrite intensa e autolimitada, envolvendo primeiro pododáctilo, tornozelo e joelho, é altamente sugestivo de gota. Clortalidona favorece hiperuricemia por reduzir a excreção renal de urato. A creatinina de 1,6 mg/dL sugere disfunção renal, o que torna anti-inflamatórios não esteroidais menos atraentes pelo risco de piora renal.
Para a crise aguda, colchicina, anti-inflamatório não esteroidal ou glicocorticoide são opções de primeira linha, escolhidas conforme comorbidades. A diretriz do American College of Rheumatology de 2020 recomenda, quando viável, substituir diurético tiazídico em pacientes com gota e prefere losartana entre anti-hipertensivos por seu discreto efeito uricosúrico. A dose de colchicina deve ser ajustada à função renal e às interações medicamentosas.
O diagnóstico definitivo de artrite por cristais é feito pela identificação de cristais de urato monossódico em líquido sinovial. Em uma monoartrite aguda, especialmente com derrame importante, artrite séptica deve ser excluída por artrocentese quando houver dúvida clínica, porque ausência de febre ou leucocitose não a elimina completamente.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Ceftriaxona e lavagem articular são condutas para artrite séptica documentada ou fortemente suspeita. O padrão recorrente, autolimitado e típico de podagra favorece gota. Se houver dúvida, o passo correto é artrocentese para análise celular, Gram, cultura e cristais.
B) Incorreta. Alopurinol reduz urato a longo prazo, mas não é tratamento anti-inflamatório da crise. Diretrizes atuais permitem iniciar urato-redutor durante uma crise quando há indicação, desde que associado ao tratamento anti-inflamatório; portanto, o erro aqui é oferecer alopurinol isoladamente como conduta para o episódio agudo.
C) Incorreta. Anti-inflamatório não esteroidal poderia tratar uma crise de gota em paciente sem contraindicações, mas a disfunção renal torna essa alternativa menos segura.
D) Correta (gabarito). Colchicina trata a inflamação aguda e a troca da clortalidona por losartana remove um fator hiperuricemiante e utiliza um anti-hipertensivo com efeito uricosúrico discreto.