Homem, 62 anos de idade, refere certo desânimo envolvendo aspectos físicos e mentais, perda de memória e formigamento simétrico em extremidades. Faz uso de losartana, metformina, insulina NPH, sinvastatina e omeprazol.
Neuropatia em quem usa metformina não é automaticamente neuropatia diabética: investigue B12.
B12 baixa pode causar doença neurológica mesmo com hemograma e VCM normais.
Corrigir a deficiência não exige suspender automaticamente a metformina.
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Contexto
A associação de parestesias simétricas, queixas cognitivas e uso de metformina e omeprazol favorece deficiência de vitamina B12. A metformina pode prejudicar a absorção intestinal da vitamina; a supressão ácida prolongada dificulta sua liberação das proteínas dos alimentos. Esses medicamentos são fatores de risco, não prova isolada de deficiência, e o enunciado não informa a duração do uso.
A B12 participa de reações necessárias à síntese de DNA e à manutenção neurológica. Sua falta pode provocar anemia megaloblástica, glossite e neuropatia. Quando há comprometimento medular, podem surgir perda de propriocepção, alteração da sensibilidade vibratória, ataxia sensitiva e sinais piramidais, compondo a degeneração combinada subaguda. Manifestações neurológicas podem ocorrer sem anemia ou macrocitose.
A diretriz NICE NG239, de 2024, reconhece metformina e inibidores de bomba de prótons como fatores de risco e recomenda investigação diante de manifestações compatíveis. A avaliação começa com dosagem de B12 total ou ativa, conforme disponibilidade, além de hemograma. Resultado limítrofe pode ser esclarecido pelo ácido metilmalônico; sua interpretação deve considerar a função renal. A homocisteína é menos específica, pois também pode aumentar na deficiência de folato.
Confirmada a deficiência, deve-se repor B12 e investigar a causa, sem atribuir toda neuropatia do diabético à hiperglicemia. A orientação da MHRA de 2022 permite manter metformina enquanto se corrige a deficiência, se o fármaco continua indicado e tolerado. Suspeita de comprometimento neurológico importante exige reposição sem atraso indevido.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Pode causar lentificação, cansaço e, eventualmente, neuropatia, sendo um diferencial. Entretanto, a combinação de exposição medicamentosa com sintomas sensitivos e cognitivos torna deficiência de B12 a hipótese mais direcionada.
B) Correta (gabarito). Unifica o quadro neuropsiquiátrico e o formigamento simétrico, com dois fatores de risco farmacológicos. A dosagem da vitamina deve ser considerada antes de rotular a neuropatia como exclusivamente diabética.
C) Incorreta. A NPH pode provocar hipoglicemia, mas seriam esperados episódios relacionados a refeições ou horários da insulina, com sintomas autonômicos ou neuroglicopênicos. Não explica tão bem parestesias persistentes em distribuição simétrica distal.
D) Incorreta. Pode justificar desânimo e dificuldade de concentração, mas não explica adequadamente a manifestação neurológica periférica. A queixa de memória não deve ser automaticamente atribuída ao humor.