Mulher, 33 anos de idade, nuligesta, refere que a última menstruação foi há 6 meses e não tem atividade sexual há 1 ano. Refere menarca aos 12 anos e que há 4 anos vem observando aumento do intervalo menstrual, variando de 50 a 90 dias até 6 meses atrás. Além disso refere aumento progressivo de peso, ondas de calor eventuais e diminuição de lubrificação vaginal. Nega aumento de pelos ou acne. IMC 21kg/m2. Exame mamário e ginecológico sem alterações.
Oligomenorreia não é sinônimo de SOP: antes dos 40 anos, fogachos e secura vaginal direcionam para insuficiência ovariana.
Critério atualizado: alteração menstrual por pelo menos 4 meses e FSH acima de 25 UI/L; repetir se houver dúvida diagnóstica.
Reposição até a idade habitual da menopausa; com útero, acrescentar progestagênio.
Reposição hormonal não impede eventual ovulação e não oferece contracepção.
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Contexto
A associação de irregularidade menstrual progressiva, amenorreia, fogachos e redução da lubrificação vaginal aos 33 anos aponta para insuficiência ovariana prematura, antes dos 40 anos. A redução da atividade folicular diminui a produção de estradiol e inibinas, elevando o FSH por perda do feedback negativo. É, portanto, um quadro de hipogonadismo hipergonadotrófico, diferente da amenorreia hipotalâmica, na qual as gonadotrofinas estão baixas ou inadequadamente normais.
A diretriz conjunta ESHRE/ASRM, atualizada em 2024, define o diagnóstico pela presença de ciclos irregulares ou amenorreia por pelo menos 4 meses e FSH acima de 25 UI/L. Pode-se repetir o FSH após 4 a 6 semanas se houver incerteza; duas dosagens elevadas não são obrigatórias em todos os casos. A hipótese clínica da questão é forte, mas precisa de confirmação laboratorial. Na avaliação da amenorreia, também se consideram gestação, disfunção tireoidiana e hiperprolactinemia.
Confirmado o diagnóstico e ausentes contraindicações, a terapia hormonal repõe os esteroides que deveriam estar sendo produzidos nessa idade. Deve ser mantida, em geral, até a idade habitual da menopausa, mesmo quando os sintomas são discretos, por seus efeitos sobre osso e saúde geral. A investigação etiológica e o aconselhamento reprodutivo também fazem parte do cuidado. Atividade ovariana intermitente pode ocorrer: terapia hormonal de reposição não é contraceptiva.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Contraceptivo combinado pode ser uma alternativa válida quando há necessidade de contracepção e ausência de contraindicações, portanto não é proibido na insuficiência ovariana. Entretanto, a questão prioriza reposição por hipoestrogenismo e não informa demanda contraceptiva, tornando a terapia hormonal a melhor resposta.
B) Incorreta. Oligomenorreia isolada pode ocorrer na síndrome dos ovários policísticos, inclusive em mulheres magras, mas fogachos e secura vaginal favorecem deficiência estrogênica. Não há elementos suficientes para diagnosticar SOP ou indicar metformina; ganho de peso referido não demonstra resistência insulínica.
C) Correta (gabarito). A reposição hormonal é o tratamento dirigido à deficiência estrogênica presumida. Com útero presente, deve incluir proteção progestagênica do endométrio, após confirmar o diagnóstico e avaliar contraindicações.
D) Incorreta. Inibidores de aromatase reduzem a produção de estrogênio. Letrozol pode ser usado para indução de ovulação em anovulação por SOP, mas não repõe hormônios nem constitui tratamento da insuficiência ovariana prematura.