Homem, 67 anos de idade, tabagista 50 anosmaço, assintomático, submeteu-se à tomografia de tórax que evidenciou nódulo de 15 mm no lobo superior direito, sólido e espiculado. Biópsia transtorácica: adenocarcinoma invasivo, primário de pulmão. PET-Scan: captação no nódulo pulmonar de 12,4 SUV e linfonodos paratraqueais ipsilaterais de 6,7 SUV.
Pegadinha: PET positivo no mediastino não é sinônimo de N2 confirmado.
Se o estado linfonodal muda ressecabilidade ou tratamento, obtenha tecido.
EBUS-TBNA é ferramenta central para amostragem minimamente invasiva de linfonodos mediastinais acessíveis.
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Contexto
O paciente já tem diagnóstico histológico de adenocarcinoma pulmonar. O próximo passo é definir o estágio, porque o comprometimento dos linfonodos mediastinais altera radicalmente a estratégia terapêutica. Linfonodos paratraqueais ipsilaterais correspondem, em geral, a estação mediastinal e podem representar doença N2.
O PET-CT identifica aumento do metabolismo glicolítico, mas captação aumentada não equivale a metástase confirmada. Inflamação, granulomatose e infecção também podem elevar o SUV. Quando o resultado mediastinal do PET pode mudar a indicação de cirurgia, recomenda-se confirmação tecidual.
A amostragem costuma ser feita inicialmente por técnica minimamente invasiva, especialmente EBUS-TBNA para estações acessíveis, ou EUS conforme localização. Mediastinoscopia pode ser necessária quando a amostragem endoscópica é negativa ou inadequada e a suspeita permanece relevante.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Quimiorradioterapia pode ser indicada em determinados estágios localmente avançados, mas não se deve atribuir N2 definitivo apenas pelo PET quando a confirmação histológica é factível e mudará a conduta.
B) Incorreta. Pneumonectomia é uma ressecção extensa e não deve ser indicada antes de completar o estadiamento mediastinal. Além disso, um nódulo periférico de 15 mm não implica necessidade de retirar todo o pulmão.
C) Correta (gabarito). Os linfonodos mediastinais hipermetabólicos precisam ser amostrados para confirmar ou excluir doença N2 antes da definição do tratamento definitivo.
D) Incorreta. Ablação percutânea é alternativa para tumores pulmonares pequenos em pacientes selecionados, sobretudo quando cirurgia não é possível. Suspeita de doença mediastinal exige estadiamento e estratégia sistêmica ou multimodal, não simples ablação do nódulo primário.