Homem, 68 anos de idade, apresenta piora de tremor antigo que atualmente tem impactado na vida social, ao deixar de frequentar a padaria para tomar café, por comentários jocosos como se estivesse de ressaca. Observou que os sintomas melhoram quando ingere álcool.
Melhora com álcool sugere tremor essencial, mas não confirma o diagnóstico nem transforma álcool em tratamento.
Essencial: ação e postura. Parkinson: bradicinesia associada a tremor de repouso ou rigidez.
Prejuízo social também justifica tratamento, mesmo sem incapacidade para atividades básicas.
Diagnóstico clínico dispensa exames de rotina, não a busca de medicamentos, gatilhos e sinais atípicos.
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Contexto
O tremor essencial é um distúrbio predominantemente de ação: aparece ao manter uma postura ou executar movimentos, como segurar uma xícara. O consenso da International Parkinson and Movement Disorder Society, de 2018, define a síndrome por tremor de ação bilateral dos membros superiores por pelo menos três anos, sem outros sinais neurológicos que indiquem parkinsonismo, ataxia ou distonia. O enunciado não descreve todos os critérios, mas a história antiga, o prejuízo social e a melhora após álcool tornam essa a hipótese mais provável entre as alternativas. A resposta ao álcool é uma pista, não um teste diagnóstico específico.
Em uma apresentação típica, o diagnóstico é clínico e não exige rotineiramente ressonância ou eletroneuromiografia. A frase “não é necessária investigação” deve ser entendida como dispensa de exames complementares indiscriminados, após história, revisão de medicamentos e exame neurológico. Piora abrupta, assimetria marcante, sinais sistêmicos ou déficits adicionais justificam investigação dirigida, inclusive de causas metabólicas.
O prejuízo funcional ou social indica tratamento sintomático. Propranolol e primidona são opções tradicionais de primeira linha, reconhecidas na diretriz da American Academy of Neurology de 2011. A revisão de evidências da MDS de 2026 reduziu a certeza sobre a eficácia dos tratamentos disponíveis, usando critérios mais rigorosos e estudos com pelo menos quatro semanas; isso representa limitação da evidência, não demonstração de ineficácia nem mudança do gabarito. Antes do propranolol, avaliar bradicardia, hipotensão, bloqueios cardíacos e asma. Álcool não deve ser prescrito como tratamento.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. O tremor fisiológico exacerbado costuma acompanhar gatilhos identificáveis e tende a melhorar com sua correção. O padrão antigo, progressivo e socialmente incapacitante favorece tremor essencial; apenas orientar evitar gatilhos não atende ao prejuízo relatado.
B) Correta (gabarito). Reúne o diagnóstico mais provável e um tratamento sintomático tradicional apropriado ao impacto social. Exames complementares não são rotineiramente necessários em quadro típico após avaliação clínica, e o propranolol pode ser empregado se não houver contraindicação.
C) Incorreta. Não há relato de bradicinesia ou rigidez, e tremor isolado em idoso não basta para diagnosticar Parkinson. A eletroneuromiografia não é o exame habitual para estabelecer esse diagnóstico; levodopa se aplica ao parkinsonismo compatível.
D) Incorreta. Tremor por esclerose múltipla costuma ocorrer com outros sinais neurológicos, especialmente cerebelares, e não é sugerido por essa apresentação isolada. Ressonância seria pertinente diante de suspeita clínica de doença desmielinizante.