Homem, 25 anos de idade, vítima de acidente motociclístico, dá entrada no PS com politraumatismo. Exame físico: pressão arterial 90/50 mmHg, frequência cardíaca = 115 bpm, frequência respiratória = 25 irpm, murmúrio vesicular abolido à direita, fratura exposta de fêmur à direita com grande desvio. Escala de coma de Glasgow 10. Baseado no diagnóstico com risco iminente à vida do paciente,
Pegadinha: ausência unilateral de murmúrio vesicular mais choque no trauma é pneumotórax hipertensivo até prova em contrário.
Não espere exame de imagem para descomprimir um pneumotórax hipertensivo clinicamente evidente.
Pressão positiva antes da descompressão pode agravar rapidamente o choque.
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Contexto
No trauma, a abordagem segue prioridades fisiológicas. Murmúrio vesicular abolido unilateralmente associado a hipotensão e taquicardia deve levantar suspeita imediata de pneumotórax hipertensivo, diagnóstico clínico que não deve aguardar radiografia ou tomografia.
O mecanismo é o acúmulo progressivo de ar sob pressão no espaço pleural. A pressão intratorácica elevada colapsa o pulmão e reduz o retorno venoso, podendo provocar choque obstrutivo e parada cardíaca. O tratamento é descompressão imediata do hemitórax afetado, seguida de drenagem torácica definitiva. Em muitos protocolos atuais, a descompressão inicial pode ser feita por toracostomia digital ou por agulha em local apropriado, conforme o cenário e a capacitação da equipe.
A questão oferece diretamente a drenagem pleural à direita, que trata de forma definitiva a ameaça torácica sugerida. A fratura exposta de fêmur também pode sangrar de maneira importante, mas não explica a abolição unilateral do murmúrio vesicular.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Punção pericárdica é medida para tamponamento em situações selecionadas. O caso não descreve achados que priorizem sangue no pericárdio e fornece um sinal pulmonar unilateral muito mais específico.
B) Incorreta. Glasgow 10 exige avaliação cuidadosa da via aérea e pode evoluir para necessidade de intubação, mas o critério clássico de proteção mandatória da via aérea é Glasgow de 8 ou menos, além de outras indicações. O pneumotórax hipertensivo deve ser tratado imediatamente, inclusive antes ou em paralelo à intubação, pois ventilação com pressão positiva pode piorá-lo.
C) Correta (gabarito). A drenagem pleural direita trata a causa torácica mais provável de choque e ausência de murmúrio vesicular, após descompressão imediata quando necessária.
D) Incorreta. Protocolo de transfusão maciça é indicado quando há hemorragia grave com necessidade transfusional significativa ou choque hemorrágico persistente. O caso contém uma causa obstrutiva imediatamente reversível que deve ser corrigida primeiro.