Mulher, 30 anos de idade, refere vontade de parar de fumar. Fuma 20 cigarros por dia, sendo o primeiro 5 minutos após acordar, acha difícil não fumar em lugares proibidos e fuma mesmo quando está doente. O cigarro que traz mais satisfação é o primeiro da manhã e fuma mais frequentemente neste período. Nega etilismo e uso de outras drogas. Relata que já apresentou convulsão febril na infância.
Pegadinha central: bupropiona reduz o limiar convulsivo; história de transtorno convulsivo é contraindicação.
Primeiro cigarro até 5 minutos após acordar é marcador de dependência nicotínica muito alta.
Na prática atual, nortriptilina é opção de segunda linha; a resposta D depende das alternativas oferecidas e do antecedente convulsivo valorizado pela prova.
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Contexto
A paciente apresenta dependência nicotínica importante: fuma 20 cigarros por dia, acende o primeiro em até 5 minutos após despertar, tem dificuldade de abstinência em locais proibidos e mantém o uso mesmo quando doente. O tempo até o primeiro cigarro é um dos marcadores mais úteis de dependência. O tratamento combina abordagem comportamental estruturada com farmacoterapia quando não houver contraindicação.
A terapia de reposição de nicotina pode ser feita com formulação de liberação lenta, como adesivo, idealmente associada a formulação de ação rápida quando disponível para controlar fissuras. Bupropiona reduz o limiar convulsivo e é contraindicada em pessoas com transtorno convulsivo. Um episódio isolado de convulsão febril na infância não equivale necessariamente a epilepsia, mas o gabarito da questão trata o antecedente convulsivo como motivo para evitar bupropiona. Entre as alternativas oferecidas, a opção sem bupropiona que acrescenta um fármaco de segunda linha à reposição nicotínica é a nortriptilina.
Diretrizes atuais, incluindo a recomendação da OMS de 2024 para cessação do tabagismo, priorizam terapias com melhor evidência e perfil de segurança, como vareniclina, reposição de nicotina e bupropiona quando apropriada. A nortriptilina é alternativa de segunda linha em protocolos selecionados. Como vareniclina não é oferecida e o gabarito é fixo, a alternativa D é a resposta da prova.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Embora adesivo de nicotina seja adequado para alta dependência, a alternativa associa bupropiona em paciente que a prova considera portadora de antecedente convulsivo, situação em que esse fármaco deve ser evitado.
B) Incorreta. Além do problema do risco convulsivo, 300 mg/dia não é a dose usual de início da bupropiona. O tratamento normalmente começa com 150 mg/dia antes de eventual aumento.
C) Incorreta. Adesivo de nicotina 21 mg/dia é uma opção válida para quem fuma cerca de 20 cigarros por dia, mas a questão procura uma estratégia farmacológica mais intensiva diante da dependência elevada e das alternativas disponíveis.
D) Correta (gabarito). Evita bupropiona e combina reposição nicotínica com nortriptilina, que pode ser utilizada como fármaco de segunda linha. A dose é titulada progressivamente, com atenção a efeitos anticolinérgicos, sedação, hipotensão ortostática e risco cardíaco.