Menina, 3 anos de idade, apresenta o segundo episódio de infecção do trato urinário, sendo indicada investigação de cicatriz renal.
O exame depende do alvo: cicatriz é DMSA; refluxo é uretrocistografia; drenagem é cintilografia dinâmica.
Para sequela, prefira avaliação tardia: no NICE, quatro a seis meses após a infecção.
DMSA alterado na fase aguda pode mostrar inflamação reversível, não necessariamente cicatriz.
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Contexto
O comando define o alvo do exame: pesquisar cicatriz no parênquima renal. A cintilografia renal estática com ácido dimercaptossuccínico marcado com tecnécio-99m, DMSA, avalia a captação cortical e a contribuição funcional relativa de cada rim. Áreas de lesão cortical apresentam redução da captação; a persistência do defeito, especialmente associada a perda de volume ou alteração de contorno, favorece cicatriz.
A infecção urinária alta pode provocar inflamação tubulointersticial e, em parte dos casos, dano permanente. Entretanto, defeito de captação durante a fase aguda pode representar inflamação reversível. Por isso, para investigar cicatriz, o exame deve ser realizado após tempo suficiente para resolução do processo agudo. A diretriz NICE NG224, de 2022, recomenda DMSA quatro a seis meses após a infecção nos grupos com indicação. Um DMSA alterado também pode refletir displasia ou dano preexistente, devendo ser interpretado junto ao histórico e à anatomia renal.
A expressão “segundo episódio” não significa indicação universal de DMSA: importam febre, acometimento alto ou baixo, atipias e resultados prévios. Pelo NICE, recorrência inclui duas infecções altas, uma alta e outra baixa ou três infecções baixas. Nesta questão, a investigação de cicatriz já foi indicada; solicita-se escolher o método adequado para esse objetivo.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). O DMSA é o exame dirigido à integridade cortical renal e à identificação de sequelas parenquimatosas. A realização tardia ajuda a distinguir defeito transitório de dano persistente.
B) Incorreta. A ultrassonografia é útil na avaliação estrutural e pode identificar dano renal importante, mas tem sensibilidade limitada para pequenas cicatrizes. Ultrassom normal não exclui lesão cortical.
C) Incorreta. O estudo com diurético avalia sobretudo excreção e drenagem, sendo útil para diferenciar dilatação obstrutiva de não obstrutiva. Não é o método de escolha para pesquisar cicatrizes.
D) Incorreta. A uretrocistografia identifica e gradua refluxo vesicoureteral. Refluxo é um possível fator associado a infecções e dano renal, mas demonstrá-lo não demonstra diretamente uma cicatriz.