Puérpera, com parto vaginal a termo de recém-nascido de 4200g, apresentou sangramento vaginal intenso logo após a expulsão da placenta. A monitorização revelou, naquele momento, pulso de 110 bpm e pressão arterial de 85 x 55mmHg. Oito minutos após a infusão endovenosa de ocitocina e administração intramuscular de ergometrina, houve redução significativa do sangramento. Peso das compressas ao final do procedimento de 700g.
Não esperar a pesagem das compressas nem a falha de uterotônicos quando há sinais de choque.
Índice de choque = FC/PAS: neste caso, 110/85 = 1,29.
Gravimetria usa peso molhado menos seco; 700 g de compressas não prova perda de 700 mL.
OMS/FIGO/ICM 2025: perda medida de pelo menos 500 mL ou pelo menos 300 mL com alteração hemodinâmica já orienta resposta precoce.
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Contexto
A paciente apresenta sangramento intenso imediatamente após a dequitação e sinais de hipoperfusão: pulso de 110 bpm e pressão de 85 × 55 mmHg. O peso fetal de 4.200 g favorece sobredistensão uterina, e a resposta a uterotônicos é compatível com atonia. Após o desprendimento placentário, a contração miometrial comprime os vasos do leito placentário; falha desse mecanismo provoca hemorragia. Mesmo assim, a avaliação precisa considerar os quatro grupos de causas: tônus, trauma, tecido retido e alterações da coagulação.
O dado que torna obrigatória a resposta imediata é instabilidade hemodinâmica durante sangramento, sem aguardar a pesagem final das compressas. O índice de choque obstétrico é frequência cardíaca dividida pela pressão sistólica: 110/85 = aproximadamente 1,29, valor preocupante que reforça a necessidade de ressuscitação e controle da fonte. A melhora após uterotônicos não invalida o acionamento anterior.
A diretriz consolidada OMS/FIGO/ICM de 2025 recomenda iniciar resposta à hemorragia com perda objetivamente medida de pelo menos 500 mL ou de pelo menos 300 mL acompanhada de alteração hemodinâmica, o que ocorrer primeiro. Assim, não é correto ensinar que volume de 500 mL nunca aciona protocolo. B permanece a melhor resposta porque a instabilidade já estava presente e os 700 g foram registrados ao final, sem informar desconto do peso seco. A assistência inclui medidas simultâneas de ressuscitação, uterotônico, investigação da causa e ácido tranexâmico precoce quando indicado, não uma espera sequencial pela falha de vários fármacos.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Peso total das compressas não corresponde necessariamente ao volume de sangue, pois é preciso subtrair o peso seco e considerar outros líquidos. Além disso, a instabilidade justificou agir antes da pesagem final. Se houvesse perda sanguínea líquida objetivamente medida de pelo menos 500 mL, esse volume também seria critério atual de resposta à hemorragia.
B) Correta (gabarito). A associação de sangramento, hipotensão e taquicardia demonstra repercussão hemodinâmica e exige acionamento imediato. O índice de choque de aproximadamente 1,29 sustenta essa avaliação independentemente da estimativa final.
C) Incorreta. Necessitar de mais de um uterotônico indica escalonamento terapêutico, não um requisito para reconhecer a emergência. O protocolo pode e deve ser acionado antes de se comprovar a falha do primeiro medicamento.
D) Incorreta. Não existe um limiar universal de 5 minutos até controle do sangramento que defina, isoladamente, o acionamento. A decisão é guiada pela perda, pela evolução e pela condição hemodinâmica, sem retardar intervenção em paciente instável.