Menino, 10 anos de idade, apresenta dificuldade escolar, diabetes diagnosticado há 2 anos, em uso de insulina, e intolerância ao exercício notada nas aulas de educação física: consegue correr por 10 minutos, quando apresenta dor em queimação nas coxas e panturrilhas.
Diabetes com manifestações musculares e neurológicas pede uma hipótese multissistêmica, como doença mitocondrial.
Lactato elevado apoia a hipótese; lactato normal não a exclui.
CPK mede lesão muscular, não diretamente a eficiência de produção de ATP.
Não diagnostique MELAS apenas por diabetes, dificuldade escolar e intolerância ao exercício.
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Contexto
A associação de diabetes precoce, dificuldade escolar e intolerância ao exercício aponta para doença mitocondrial com acometimento multissistêmico. Músculo e sistema nervoso dependem intensamente de ATP, e a disfunção das células beta pancreáticas pode produzir diabetes. Assim, o raciocínio não deve se limitar a uma miopatia isolada nem presumir que todo diabetes infantil tratado com insulina seja necessariamente autoimune.
Na falha da cadeia respiratória e da fosforilação oxidativa, há dificuldade de produzir ATP e reoxidar NADH. O metabolismo passa a depender mais da glicólise, com maior conversão de piruvato em lactato para regenerar NAD+. Isso explica a intolerância ao esforço e a possível hiperlactatemia. O lactato é o marcador bioquímico clássico entre as alternativas; sua elevação apoia a hipótese, mas não identifica sozinha uma síndrome ou mutação.
O consenso diagnóstico da Mitochondrial Medicine Society de 2015 recomenda avaliação metabólica que inclui lactato, piruvato e outros exames. Lactato acima de 3 mmol/L, em amostra adequadamente coletada, sugere disfunção mitocondrial, mas não é específico. Isquemia, choque, convulsões e outros erros inatos do metabolismo também podem elevá-lo. Um resultado normal não exclui doença mitocondrial, especialmente fora de descompensações.
Esforço durante a coleta, choro intenso, garroteamento prolongado e processamento inadequado podem elevar artificialmente o lactato. A investigação atual integra fenótipo, avaliação metabólica e testes genéticos. Não há dados suficientes para nomear MELAS: faltam, por exemplo, episódios semelhantes a AVC. O diagnóstico sindrômico mais seguro é citopatia mitocondrial.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. O perfil lipídico não mede a função da cadeia respiratória nem explica a associação de manifestações musculares, cognitivas e pancreáticas. Pode ser útil no acompanhamento do diabetes, mas não é o marcador procurado.
B) Incorreta. Hiperamonemia sugere principalmente defeitos do ciclo da ureia e também pode ocorrer em outras descompensações metabólicas. O quadro multissistêmico com intolerância ao esforço e diabetes favorece investigação mitocondrial, cujo marcador clássico é lactato.
C) Incorreta. A CPK indica dano muscular e seria particularmente útil em distrofias, miosites ou rabdomiólise. Na disfunção mitocondrial pode haver limitação energética sem grande destruição de fibras, de modo que CPK normal não afasta a hipótese.
D) Correta (gabarito). O lactato pode aumentar pela falha da fosforilação oxidativa e pelo desvio do piruvato para sua formação. É o exame mais característico da hipótese proposta entre as opções, embora não seja confirmatório isoladamente.