Secundigesta, 36 semanas de gestação, foi internada às 18 horas em trabalho de parto prematuro com 5cm de dilatação cervical. Refere ter feito uso de enoxaparina sódica na dose de 40mg/dia, durante toda a gestação, por ser portadora de trombofilia hereditária. Última aplicação ocorreu as 8 horas da manhã do mesmo dia. Durante o período expulsivo do parto, às 22 horas, há indicação de cesárea por desacelerações tardias recorrentes.
Contar da última dose até a punção, não até a admissão: das 8 h às 22 h são 14 horas.
Enoxaparina profilática: pelo menos 12 horas; terapêutica: pelo menos 24 horas.
A preferência pela raqui decorre da rapidez e confiabilidade; peridural não se torna proibida só por existir enoxaparina prévia.
Urgência extrema, disfunção renal e alterações de hemostasia podem mudar a decisão.
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Contexto
A enoxaparina é uma heparina de baixo peso molecular, e o risco relevante para anestesia neuraxial é hematoma no canal vertebral se a punção ocorrer durante efeito anticoagulante importante. O intervalo de segurança depende da dose e do horário da última aplicação, além de função renal, hemostasia e uso de outros antitrombóticos. Ser portadora de trombofilia não contraindica, por si só, raquianestesia.
As recomendações da ASRA, quinta edição de 2025, estabelecem intervalo mínimo de 12 horas após dose profilática baixa de enoxaparina e de 24 horas após dose terapêutica alta antes da punção neuraxial. O esquema de 40 mg uma vez ao dia é profilático. A aplicação foi às 8 horas e a cesárea foi indicada às 22 horas: decorreram 14 horas. A admissão às 18 horas não é o momento relevante para a punção da cesárea.
Esses mínimos pressupõem avaliação clínica apropriada; disfunção renal importante pode prolongar o efeito. Uso de heparina por mais de 4 dias também requer verificar a contagem de plaquetas antes da punção, conforme a ASRA. Cumpridas as condições, a raquianestesia oferece bloqueio cirúrgico de instalação rápida e denso. Desacelerações tardias recorrentes justificam urgência, mas o enunciado não descreve situação em que não exista tempo para realizar a técnica. Se houvesse ameaça imediata incompatível com esse tempo, a anestesia geral poderia ser necessária.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. O intervalo da enoxaparina também permitiria peridural, portanto ela não está proibida pela anticoagulação. Porém, iniciar uma peridural sem cateter prévio costuma ser mais demorado e menos previsível para bloqueio cirúrgico urgente. Um cateter já funcionante poderia mudar a escolha.
B) Incorreta. A paciente já cumpriu o intervalo para anestesia neuraxial e não tem outra contraindicação informada. Geral seria indicada diante de contraindicação, falha do bloqueio ou urgência extrema, não simplesmente pelo uso prévio de enoxaparina profilática.
C) Incorreta. O bloqueio combinado também poderia ser realizado quanto ao intervalo anticoagulante, mas acrescenta a etapa do cateter sem benefício necessário numa cesárea de duração previsível. Sua possibilidade técnica não o torna a melhor opção da situação descrita.
D) Correta (gabarito). A dose é profilática, transcorreram 14 horas e a raquianestesia permite bloqueio rápido e eficaz para a cesárea, desde que hemostasia, avaliação anestésica e grau real de urgência sejam compatíveis.