Homem, 70 anos de idade, com doença diverticular do cólon, apresenta-se estável hemodinamicamente, com dor abdominal intensa, febre e leucocitose. A tomografia computadorizada mostra um abscesso pericólico de 5 cm associado a diverticulite aguda.
Diverticulite com abscesso de 5 cm: pense em drenagem percutânea mais antibiótico, não em colectomia imediata.
ASCRS 2020 usa mais de 3 cm como referência para considerar drenagem; WSES 2020 usa aproximadamente 4 a 5 cm para definir coleção grande.
Instabilidade, peritonite ou falha do controle percutâneo mudam o cenário e aproximam o paciente da cirurgia.
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Contexto
Diverticulite com abscesso é doença complicada e exige controle da infecção e, quando a coleção é grande, controle do foco. O tamanho da coleção é o elemento que discrimina a conduta. A diretriz da American Society of Colon and Rectal Surgeons de 2020 recomenda drenagem percutânea guiada por imagem em pacientes estáveis com abscessos maiores que 3 cm. A WSES 2020 usa um ponto de corte um pouco mais alto, considerando 4 a 5 cm como transição entre antibiótico isolado e drenagem associada. Um abscesso de 5 cm é, portanto, grande o suficiente para favorecer drenagem em ambas as abordagens.
A drenagem é associada a antibióticos com cobertura para flora colônica. Cirurgia urgente fica reservada para peritonite difusa, instabilidade, sepse não controlada, impossibilidade de drenagem com deterioração clínica ou falha do tratamento não operatório.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Antibiótico isolado pode ser suficiente em abscessos pequenos e em pacientes cuidadosamente selecionados. Uma coleção de 5 cm apresenta maior risco de falha e é candidata a drenagem se tecnicamente acessível.
B) Incorreta. Colectomia de urgência não é a primeira medida em paciente estável, sem peritonite difusa e com abscesso localizado passível de drenagem. A cirurgia é reservada para falha ou complicações do tratamento inicial.
C) Incorreta. Lavagem peritoneal laparoscópica não é a estratégia inicial para um abscesso pericólico localizado. Ela não substitui a drenagem direcionada de uma coleção acessível e seu papel em peritonite diverticular é restrito e controverso.
D) Correta (gabarito). Um abscesso diverticular de 5 cm em paciente hemodinamicamente estável deve ser submetido, quando tecnicamente possível, a drenagem percutânea guiada por imagem associada a antibioticoterapia.