Mulher, 44 anos de idade, apresenta quadro súbito de vertigem rotatória intensa há 3 horas, associada a náuseas, vômitos, sudorese profusa e mal-estar, que pioram à movimentação cefálica. Nega sintomas auditivos associados. Antecedentes: diabetes tipo 1 em uso de insulina, dislipidemia em uso de atorvastatina, hipertensão arterial em uso de anlodipino. Refere cefaleia por abuso de analgésico, em seguimento. Exame físico: PA100x60 mmHg, FC 98 bpm, Sat O2 98% em ar ambiente, dextro 113 mg/dL, REG, descorada (1+/4+), desidratada (2+/4+), eupneica. Nistagmo: espontâneo horizontal para a direita, semi-espontâneo presente ao olhar para a direita (horizontal para a direita) e ao olhar para a esquerda (horizontal para a direita), sendo mais intenso com o olhar para a direita e ausente com o olhar para cima e para baixo. HIT (head impulse test): presença de sacada corretiva ao virar a cabeça para a esquerda. Otoscopia: membranas timpânicas íntegras e translúcidas, meato acústico externo livre. Paciente não tolerou testes de Romberg, Fukuda e manobras posicionais por quadro de vômitos e mal-estar.
Nistagmo unidirecional mais HIT com sacada corretiva aponta para vestibulopatia periférica aguda.
Na neurite vestibular, não há perda auditiva; perda auditiva nova muda o raciocínio e pode apontar labirintite ou causa vascular.
HINTS só deve ser interpretado no paciente com síndrome vestibular aguda contínua e por examinador treinado.
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Contexto
A paciente tem síndrome vestibular aguda: vertigem contínua de início súbito, náuseas e vômitos intensos, intolerância à movimentação e nistagmo espontâneo persistente por horas. O padrão ocular e o head impulse test apontam para lesão vestibular periférica unilateral. O nistagmo é horizontal e unidirecional para a direita, ficando mais intenso ao olhar para a direita, comportamento compatível com a lei de Alexander. O HIT apresenta sacada corretiva quando a cabeça é girada para a esquerda, indicando falha do reflexo vestíbulo-ocular à esquerda. A combinação localiza uma hipofunção vestibular periférica esquerda, típica de neurite vestibular.
Na síndrome vestibular aguda, o exame HINTS pode diferenciar causa periférica de AVC quando realizado por examinador treinado. O padrão periférico é HIT anormal, nistagmo unidirecional e ausência de desvio vertical dos olhos. Padrões centrais incluem HIT normal, nistagmo vertical ou que muda de direção com o olhar e desvio vertical. Como a paciente tem fatores vasculares, AVC continua sendo diagnóstico que merece atenção clínica, mas os achados descritos sustentam neurite vestibular. A ausência de perda auditiva também favorece neurite em vez de labirintite.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Migrânea vestibular exige história compatível de episódios vestibulares recorrentes e associação temporal com características migranosas em parte das crises. Aqui há um déficit vestibular periférico objetivo, com HIT alterado unilateralmente e nistagmo espontâneo unidirecional.
B) Incorreta. AVC de circulação posterior pode causar síndrome vestibular aguda e sempre deve ser lembrado em pacientes de risco. Contudo, o padrão fornecido é periférico: HIT alterado para a esquerda e nistagmo horizontal que mantém a mesma direção do componente rápido.
C) Incorreta. Vertigem posicional paroxística benigna causa episódios breves, geralmente com duração de segundos a menos de um minuto, desencadeados por mudanças específicas da posição da cabeça. Não costuma causar vertigem contínua por horas com nistagmo espontâneo persistente.
D) Correta (gabarito). Neurite vestibular produz síndrome vestibular aguda sem sintomas auditivos, nistagmo horizontal-torsional unidirecional e HIT anormal para o lado acometido. A sacada corretiva para a esquerda identifica hipofunção vestibular esquerda.