Mulher, 37 anos de idade, é admitida no PS com febre, disúria e lombalgia à direita. Exame físico: paciente torporosa, T = 38,4 °C, tempo de enchimento capilar de 4 segundos, PA = 88/46 mmHg, FC = 108 bpm, FR = 10 irpm, SpO2= 83%. Exames laboratoriais: creatinina = 1,4 mg/dL; sódio = 145 mEq/L; potássio = 4,7 mEq/L; cloro = 105 mmol/L; gasometria arterial com pH = 7,19, pCO2= 40 mmHg, pO2 = 79 mmHg, bicarbonato = 10 mEq/L.
Depois de identificar acidose metabólica, sempre aplique Winter: pCO2 esperada igual a 1,5 vezes HCO3 mais 8, com variação de 2.
pCO2 maior que a prevista significa acidose respiratória associada; menor que a prevista significa alcalose respiratória associada.
Sepse e choque com ânion gap alto fazem pensar imediatamente em acidose láctica.
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Contexto
O pH de 7,19 mostra acidemia. O bicarbonato de 10 mEq/L está muito reduzido, portanto o distúrbio primário é acidose metabólica. O ânion gap é calculado por sódio menos a soma de cloro e bicarbonato: 145 menos 105 mais 10, resultando em 30 mEq/L, valor claramente elevado. Em sepse com hipoperfusão, o mecanismo mais provável é produção de lactato por metabolismo anaeróbio.
A pCO2 deveria cair para aproximadamente 21 a 25 mmHg se a compensação respiratória fosse adequada. Como está em 40 mmHg, há retenção relativa de CO2, portanto acidose respiratória associada. A frequência respiratória de apenas 10 irpm e o torpor explicam por que a ventilação não compensou a acidose metabólica.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. O bicarbonato muito baixo identifica acidose metabólica como distúrbio primário. A alteração respiratória existe, mas é um segundo distúrbio associado, não a origem principal da acidemia.
B) Incorreta. Não há equilíbrio ácido-base: o pH é 7,19 e a pCO2 está muito acima do previsto pela fórmula de Winter, mostrando compensação inadequada.
C) Correta (gabarito). Há acidose metabólica com ânion gap elevado e resposta respiratória inadequada. A pCO2 de 40 mmHg, quando deveria estar perto de 23 mmHg, demonstra acidose respiratória concomitante.
D) Incorreta. A pCO2 não está reduzida, o pH não é alcalêmico e o ânion gap é 30 mEq/L, portanto não existe alcalose respiratória com ânion gap normal.