Mulher, 30 anos de idade, previamente hígida, é admitida no PS com dor torácica, expectoração amarelada e febre há cinco dias, apresentando hoje dispneia. Na triagem, foi constatado: PA = 85/40 mmHg, FC = 130 bpm, FR = 28 irpm e SpO2 =85%. A paciente foi levada à sala de emergência. Exames: gasometria arterial pH = 7,23, PaCO2 = 30 mmHg, PaO2 = 55 mmHg, bicarbonato = 16 mEq/L e lactato = 35 mg/L.
Choque séptico: não espere acesso central para começar noradrenalina.
SSC 2021: cristaloide inicial em torno de 30 mL/kg para hipoperfusão, sempre com reavaliação frequente e individualização.
Antibiótico no choque deve ser imediato; culturas vêm antes quando não atrasam o tratamento.
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Contexto
A paciente apresenta pneumonia com insuficiência respiratória, hipotensão e hipoperfusão, portanto sepse com choque altamente provável. O lactato de 35 mg/L corresponde a aproximadamente 3,9 mmol/L. A Surviving Sepsis Campaign de 2021 recomenda iniciar ressuscitação imediatamente, administrar antimicrobianos sem atraso relevante e usar cristaloide como primeira opção de fluido. Para hipoperfusão induzida por sepse ou choque séptico, sugere pelo menos 30 mL/kg de cristaloide nas primeiras 3 horas, com reavaliações frequentes para evitar tanto hipoperfusão persistente quanto sobrecarga.
A mesma diretriz recomenda não atrasar vasopressor aguardando acesso venoso central. A noradrenalina pode ser iniciada por veia periférica proximal, bem posicionada e monitorada, enquanto se providencia acesso central quando necessário. Isso é especialmente importante diante de pressão de 85 por 40 mmHg. A meta inicial usual de pressão arterial média é 65 mmHg.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Insuficiência respiratória não determina automaticamente uma reposição inicial menor que 30 mL/kg. O volume deve ser administrado com reavaliação dinâmica de perfusão e tolerância, interrompendo ou ajustando se surgirem sinais de sobrecarga.
B) Correta (gabarito). Vasopressor pode ser iniciado por acesso periférico adequado antes de completar toda a expansão e antes de obter acesso central quando a hipotensão é grave. Isso evita prolongar hipoperfusão enquanto se aguarda um procedimento.
C) Incorreta. A paciente está hipotensa, hipoxêmica e hipoperfundida com foco infeccioso evidente. Antimicrobianos devem ser iniciados imediatamente no choque ou na alta probabilidade de sepse, idealmente na primeira hora, sem esperar confirmação laboratorial.
D) Incorreta. Hemoculturas devem ser colhidas antes do antibiótico quando isso puder ser feito sem atraso clinicamente relevante, mesmo quando o foco provável é pulmonar.