Homem, 70 anos de idade, com diagnóstico de miocardiopatia dilatada por doença de Chagas é admitido no PS por piora da dispneia, ortopneia, dispneia paroxística noturna, edema de membros inferiores bilateralmente até a região escrotal e ganho de peso. Exame físico: sonolência, PA = 90/50 mmHg, FC = 100 bpm em ritmo sinusal, FR = 30 rpm, SpO2 = 90% em ar ambiente, tempo de enchimento capilar = 4 s, ausculta cardíaca com presença de terceira bulha e sopro holossistólico de foco mitral 3+/6+, ausculta pulmonar reduzida em campos médio-inferiores bilateralmente.
Congesto mais mal perfundido é perfil C, frio e úmido.
Perfil B tem congestão, mas continua quente; enchimento capilar prolongado e alteração do sensório apontam para perfil C.
Vasodilatador exige pressão adequada. Hipotensão com baixo débito aproxima o manejo de inotrópico e, se necessário, vasopressor.
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Contexto
A classificação clínico-hemodinâmica da insuficiência cardíaca aguda combina dois eixos: congestão, úmido ou seco, e perfusão, quente ou frio. Este paciente tem congestão inequívoca, com ortopneia, dispneia paroxística noturna, edema maciço, ganho ponderal, terceira bulha e provável derrame pleural. Também tem hipoperfusão, demonstrada por sonolência, pressão de 90 por 50 mmHg e enchimento capilar de 4 segundos. Portanto, é perfil C, frio e úmido.
No perfil C com hipotensão e sinais de baixo débito, o objetivo inicial é simultaneamente descongestionar e restaurar perfusão. Furosemida intravenosa trata a congestão; dobutamina pode ser usada como inotrópico quando há baixo débito com hipotensão. Se a pressão arterial não sustentar perfusão adequada, frequentemente é necessário vasopressor, com noradrenalina como agente preferido em choque cardiogênico. Vasodilatadores e inibidores da ECA não são boas escolhas enquanto a pressão estiver limítrofe e houver hipoperfusão.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A classificação como perfil C está correta, mas captopril pode piorar a hipotensão e não corrige rapidamente a hipoperfusão de um paciente com sinais de baixo débito.
B) Incorreta. Perfil B é quente e úmido, com congestão mas perfusão preservada. Sonolência, enchimento capilar prolongado e hipotensão mostram que este paciente é frio.
C) Incorreta. Além de classificar o perfil incorretamente, inclui nitroprussiato, potente vasodilatador inadequado em paciente com pressão de 90 por 50 mmHg e hipoperfusão.
D) Correta (gabarito). O paciente é perfil C e precisa de diurético para congestão e suporte inotrópico para baixo débito. Entre as alternativas, furosemida mais dobutamina é a estratégia que contempla os dois componentes.