Aneurisma de aorta abdominal
Homem, 48 anos de idade, previamente assintomático, comparece ao PS com dor torácica de forte intensidade, em aperto, com início súbito e irradiação para dorso e região interescapular, há 2 horas. Exame físico: sudoreico, FC 100 bpm, PA 190 x 100 mm Hg nos quatro membros, pulsos rítmicos e presença de sopro diastólico suave, 4+/6+, no foco aórtico.
Supra de ST não exclui dissecção: dor abrupta para o dorso mais insuficiência aórtica deve fazer pensar em malperfusão coronariana causada pela própria dissecção.
Stanford A envolve a aorta ascendente e exige reparo cirúrgico de emergência.
Na suspeita de dissecção, trombólise pode ser catastrófica. O diagnóstico aórtico deve ser considerado antes de tratar automaticamente como síndrome coronariana isolada.
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Contexto
A apresentação clínica é de síndrome aórtica aguda até prova em contrário: dor torácica abrupta, muito intensa, irradiada para dorso e região interescapular, hipertensão importante e novo sopro diastólico de insuficiência aórtica. Esses achados apontam para dissecção aguda de aorta com acometimento da aorta ascendente, Stanford A. A Diretriz ACC/AHA de Doença da Aorta de 2022 recomenda avaliação cirúrgica imediata e reparo de emergência na dissecção aguda tipo A, porque existe risco de ruptura, tamponamento, insuficiência aórtica grave, isquemia coronariana e malperfusão de órgãos.
O eletrocardiograma anexado mostra padrão compatível com lesão miocárdica inferior, com elevação do segmento ST nas derivações inferiores e alteração recíproca em aVL. Essa é a pegadinha: dissecção tipo A pode comprometer um óstio coronariano, especialmente o da coronária direita, e produzir um eletrocardiograma semelhante ao de infarto com supra de ST. Portanto, um ECG isquêmico não anula os sinais clínicos de dissecção. Trombólise ou antitrombose indiscriminada nesse cenário pode precipitar hemorragia fatal, tamponamento ou ruptura.
Enquanto se organiza o tratamento definitivo, faz-se terapia anti-impulso, em geral com betabloqueador intravenoso e controle rigoroso da pressão arterial, desde que a perfusão seja mantida. Essa estabilização não substitui a cirurgia no Stanford A.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A dissecção aguda da aorta ascendente é uma emergência cirúrgica. A cirurgia trata a origem do problema, reduz o risco de ruptura e permite corrigir insuficiência aórtica e malperfusão coronariana quando presentes.
B) Incorreta. Angioplastia primária seria a estratégia habitual para um infarto coronariano primário com supra de ST. Aqui, porém, os sinais clínicos apontam para dissecção tipo A com possível comprometimento coronariano secundário. A prioridade é o reparo aórtico urgente; intervenção coronariana isolada não corrige a dissecção.
C) Incorreta. Balão intra-aórtico não é opção apropriada na dissecção aórtica e ainda é particularmente problemático na presença de insuficiência aórtica, porque a contrapulsação pode agravar a regurgitação e a lesão da aorta.
D) Incorreta. Alteplase pode ser indicada no infarto com supra de ST quando a reperfusão por angioplastia não é disponível em tempo adequado e não há contraindicações. Na suspeita de dissecção aórtica, trombólise é contraindicada pelo risco de sangramento, ruptura e tamponamento.