Mulher, 65 anos de idade, faz acompanhamento ambulatorial devido a hipertensão arterial sistêmica há 20 anos, diabetes mellitus tipo 2 há 15 anos, sem outros antecedentes patológicos. Faz uso de anlodipino 10 mg 1x/dia, losartana 50 mg 2x/dia, hidroclorotiazida 25mg 1x/dia, metformina 500 mg 3x/dia, ácido acetil salicílico 100 mg 1x/dia. Queixa-se de edema de membros inferiores iniciado há 3 meses. Exame físico: PA = 118/78 mmHg, edema de membros inferiores +/4, frio, mole, indolor, pulsos cheios e simétricos, panturrilhas livres, sem outras alterações. Exames: hemoglobina glicada = 7,8%, relação albumina/creatinina em amostra isolada de urina = 210 mg/g (VR < 30 mg/g).
Edema maleolar por anlodipino é efeito hemodinâmico capilar, não simples retenção hídrica.
Diabetes com albuminúria: preserve IECA ou BRA e acrescente iSGLT2 quando não houver contraindicação.
AAS é indiscutível na prevenção secundária; na prevenção primária, a decisão atual depende do balanço individual entre risco aterosclerótico e sangramento.
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Contexto
O edema bilateral, frio, mole, indolor, com pulsos preservados e sem sinais de trombose ou insuficiência cardíaca descritos, é típico de edema periférico por anlodipino. Bloqueadores de canal de cálcio diidropiridínicos dilatam preferencialmente a arteríola pré-capilar, elevando pressão hidrostática no leito capilar e favorecendo extravasamento de líquido. O edema é dose-dependente e não representa retenção de sódio que precise ser tratada com mais diurético.
A relação albumina/creatinina de 210 mg/g caracteriza albuminúria A2. A ADA Standards of Care 2026 recomenda inibidor de SGLT2 em diabetes tipo 2 com doença renal crônica, quando a função renal permite, para reduzir progressão renal e eventos cardiovasculares, independentemente da necessidade de maior redução da glicemia. A losartana deve ser preservada porque bloqueadores do sistema renina-angiotensina são pilares da proteção renal em diabetes, hipertensão e albuminúria.
Quanto ao ácido acetilsalicílico, a paciente não tem doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida no enunciado. Na prevenção primária, a ADA 2026 considera AAS apenas após avaliação individual do risco cardiovascular e hemorrágico, pois o benefício absoluto é modesto e acompanhado de maior sangramento. O gabarito opta por suspender o AAS, coerente com a ausência de indicação inequívoca de prevenção secundária. Na prática, uma pessoa de 65 anos com diabetes e hipertensão pode ter risco cardiovascular alto, portanto a decisão contemporânea deve ser compartilhada e individualizada.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Substituir o anlodipino aborda o provável efeito adverso responsável pelo edema; introduzir iSGLT2 acrescenta proteção renal e cardiovascular diante da albuminúria; e suspender AAS é apropriado na lógica da questão por não haver doença aterosclerótica estabelecida que indique prevenção secundária.
B) Incorreta. A losartana é justamente uma das drogas que devem ser mantidas, porque reduz albuminúria e protege o rim. Retirá-la perderia um dos pilares do tratamento da doença renal diabética.
C) Incorreta. Semaglutida pode oferecer benefício glicêmico, ponderal e cardiovascular e hoje também possui evidência renal, mas a alternativa deixa de escolher o iSGLT2, classe diretamente indicada para proteção cardiorrenal nesse perfil, e mantém AAS sem indicação secundária documentada.
D) Incorreta. Retira indevidamente a losartana, mantém o provável causador do edema e não prioriza a estratégia com iSGLT2 para doença renal albuminúrica.