Mulher transgênero, 35 anos de idade, realizou cirurgia plástica há 3 semanas. Procura PS após síncope, dor torácica e dispneia. Faz uso de estrogênio nos últimos 10 anos e há 3 meses trocou para injetável. Exame físico: REG, T = 37,1°C, PA = 90/50 mmHg, FC = 110 bpm, FR = 22 irpm, SpO2 = 94% (ar ambiente). Ausculta pulmonar e cardíaca normais.
TEP com choque ou hipotensão persistente muda o objetivo: não basta anticoagular, é preciso avaliar reperfusão imediata.
Paciente instável pode ser estratificado inicialmente com ecocardiograma à beira do leito se não houver segurança para transporte à tomografia.
Pegadinha atual: cirurgia maior nas 3 semanas anteriores aumenta muito o risco da trombólise sistêmica; quando ela é contraindicada, considere estratégia por cateter ou embolectomia.
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Contexto
Síncope, dor torácica, dispneia, taquicardia e pressão de 90 por 50 mmHg em paciente com cirurgia recente e uso de estrogênio formam um quadro de alta probabilidade de tromboembolismo pulmonar com repercussão hemodinâmica. Em TEP instável, o ecocardiograma à beira do leito pode demonstrar sobrecarga aguda de ventrículo direito e apoiar uma decisão de reperfusão quando transportar o paciente para angiotomografia é inseguro. A diretriz AHA/ACC de TEP de 2026 considera terapias avançadas, incluindo trombólise sistêmica, trombectomia por cateter, embolectomia cirúrgica e outras estratégias, para as categorias de maior gravidade conforme risco e sangramento.
O gabarito da prova é D porque reconhece a necessidade de reperfusão imediata no TEP com instabilidade, e o esquema clássico de alteplase é 100 mg intravenosos em 2 horas. Existe, porém, uma divergência clínica importante: cirurgia de grande porte nas 3 semanas precedentes é tradicionalmente considerada contraindicação importante à fibrinólise sistêmica pela diretriz ESC de 2019. Como a paciente operou há exatamente 3 semanas, na prática contemporânea deve-se avaliar cuidadosamente o risco hemorrágico e, se a trombólise for inadequada, priorizar reperfusão por cateter ou embolectomia cirúrgica quando disponíveis. Essa ressalva não altera o gabarito fixado pela questão.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Angiotomografia é o exame padrão em pacientes estáveis, e heparina faz parte do tratamento, mas anticoagulação isolada é insuficiente para uma paciente com provável TEP de alto risco e instabilidade. Além disso, o transporte para tomografia não deve atrasar estabilização ou reperfusão quando há choque.
B) Incorreta. Dímero-D é ferramenta de exclusão em pacientes com baixa ou intermediária probabilidade clínica. Não deve atrasar a abordagem de uma paciente instável e com alta probabilidade, e anticoagulação em dose apenas profilática é inadequada para TEP confirmado ou altamente provável.
C) Incorreta. Também propõe dímero-D desnecessário e uma estratégia centrada apenas em anticoagulação para um cenário com hipotensão. O problema imediato é a possível obstrução pulmonar ameaçando a circulação e que pode exigir reperfusão.
D) Correta (gabarito). Dentro da lógica da prova, ecocardiograma à beira do leito e trombólise sistêmica com rt-PA tratam um TEP hemodinamicamente instável sem esperar investigação que atrase a reperfusão. A cirurgia realizada 3 semanas antes, entretanto, exige avaliação de contraindicação hemorrágica na prática atual.