Mulher, 60 anos de idade, em amenorreia há quatro anos, foi recentemente diagnosticada com anemia e na investigação apresenta os seguintes exames: TSH = 1,97 mUI/mL (VR 0,45 a 4,5 mUI/mL), T4 livre = 0,3 ng/dL (VR 0,9 a 1,8 ng/dL), FSH = 4,0 mUI/mL (VR 3,6 a 16,6 mUI/mL), LH = 1,6 mUI/mL (VR 1,1 a 11,1 mUI/mL), cortisol = 6,6 mcg/dL (VR 5,0 a 25 mcg/dL), ACTH = 12,6 pg/mL (VR < 46 pg/mL), IGF-1 = 64 ng/mL (VR 83 a 241 ng/mL), prolactina = 80 ng/dL (VR 5 a 25 ng/dL). A ressonância magnética da sela túrcica evidenciou lesão hipofisária de 3,5 x 2,8 x 3,1 cm em região selar compatível com adenoma hipofisário.
T4 livre baixo com TSH normal em doença hipofisária é hipotireoidismo central, não eutireoidismo.
Mulher pós-menopausa deveria ter FSH e LH altos; valores baixos ou normais são inadequados e sugerem falha hipofisária.
Prolactina moderadamente elevada em macroadenoma pode ser efeito de haste.
Antes de iniciar levotiroxina em hipopituitarismo, avalie insuficiência adrenal central para não precipitar crise adrenal.
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Contexto
Um macroadenoma de 3,5 cm pode comprimir o parênquima hipofisário normal e a haste, produzindo deficiência de vários eixos hormonais e hiperprolactinemia por efeito de haste. O raciocínio deve sempre comparar hormônio periférico com seu hormônio trófico. Aqui, T4 livre muito baixo com TSH normal é hipotireoidismo central, porque o TSH está inadequadamente normal diante de T4 livre de 0,3 ng/dL. Em mulher de 60 anos, FSH e LH deveriam estar claramente elevados após a menopausa; valores baixos ou inadequadamente normais indicam hipogonadismo hipogonadotrófico. IGF-1 reduzido sugere deficiência somatotrófica no contexto de doença estrutural hipofisária.
O cortisol de 6,6 mcg/dL não é tranquilizador em um macroadenoma e pode exigir avaliação específica do eixo corticotrófico. A prolactina de 80 é compatível com efeito de haste, no qual a interrupção do tônus dopaminérgico aumenta prolactina de forma moderada. Portanto, a lesão está comprometendo múltiplos setores da adeno-hipófise, padrão que a questão denomina pan-hipopituitarismo.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. TSH normal não exclui hipotireoidismo central. Na doença hipofisária, o diagnóstico depende principalmente do T4 livre baixo associado a TSH baixo ou inadequadamente normal.
B) Incorreta. GH basal não confirma deficiência porque sua secreção é pulsátil e varia amplamente ao longo do dia. IGF-1 ajuda na triagem e, quando necessário, utilizam-se testes provocativos validados.
C) Correta (gabarito). Há comprometimento de vários eixos adeno-hipofisários, com hipotireoidismo central, hipogonadismo hipogonadotrófico e forte suspeita de deficiência do eixo GH, além de possível insuficiência corticotrófica. Esse conjunto, em macroadenoma volumoso, sustenta o diagnóstico de pan-hipopituitarismo usado pela questão.
D) Incorreta. Prolactina elevada não exclui hipopituitarismo. Uma elevação moderada pode decorrer da compressão da haste e coexistir com perda de vários outros hormônios hipofisários.