75 anos de idade, apresenta dor abdominal em cólica de forte intensidade e com 36 horas de evolução, de localização difusa, acompanhado de náuseas e vômitos. Nas últimas 24 horas, nega eliminação de gases e fezes. Exame físico: REG, descorada, FC 90 bpm, PA 150 x 95 mm Hg, temperatura 37,5 °C; abdômen globoso, distendido, ruídos hidroaéreos aumentados, hipertimpanismo difuso e doloroso à palpação, mas sem sinais de irritação peritoneal. A sequência do Rx de abdome em três posições evidenciou estômago e alças intestinal difusamente dilatadas, níveis hidroaéreos e pneumocolangiograma presente.
Obstrução intestinal em idoso mais pneumobilia é íleo biliar até prova em contrário.
Tríade de Rigler: obstrução, pneumobilia e cálculo ectópico. Não é necessário que os três sejam visíveis na radiografia simples.
O cálculo migra geralmente por fístula colecistoduodenal e impacta com frequência no íleo terminal.
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Contexto
Íleo biliar é uma obstrução mecânica causada pela migração de um cálculo biliar para o tubo digestivo, geralmente através de uma fístula colecistoentérica formada após episódios de inflamação crônica da vesícula. A fístula mais comum é a colecistoduodenal, e o cálculo costuma impactar no íleo terminal, onde a luz intestinal é mais estreita. O quadro ocorre principalmente em idosos e pode se apresentar com dor em cólica, vômitos, distensão e parada de eliminação de gases e fezes.
O achado discriminador é a associação de obstrução intestinal com ar na árvore biliar. O chamado pneumocolangiograma do enunciado corresponde a pneumobilia. A tríade radiológica de Rigler é:
Nem sempre os três componentes aparecem na radiografia simples, porque muitos cálculos não são radiopacos. A tomografia é mais sensível para demonstrar o cálculo ectópico, o ponto de obstrução e a fístula bilioentérica. Neste caso, a paciente já tem dois elementos muito fortes da tríade: obstrução mecânica e pneumobilia.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Hérnia interna pode produzir obstrução de delgado, inclusive com alças dilatadas e níveis hidroaéreos, mas não explica de forma típica a presença de ar na árvore biliar.
B) Incorreta. Isquemia ou trombose mesentérica costuma produzir dor intensa frequentemente desproporcional ao exame físico e, em fases avançadas, sinais de sofrimento intestinal. Pneumobilia não é o achado que fecha esse diagnóstico.
C) Correta (gabarito). Idosa com síndrome de obstrução intestinal mecânica e pneumobilia apresenta o padrão clássico de íleo biliar. Mesmo sem visualização do cálculo na radiografia, a combinação é altamente sugestiva e deve motivar confirmação por tomografia quando necessária.
D) Incorreta. Neoplasia colorretal pode causar obstrução, especialmente de cólon esquerdo, mas não produz habitualmente pneumobilia. A presença de ar nas vias biliares desloca o raciocínio para comunicação bilioentérica, sobretudo íleo biliar neste contexto.