Mulher, 66 anos de idade, é atendida em consulta de rotina por diabetes tipo 2 e hipertensão arterial. Exame físico: PA = 140/96 mmHg. Exames laboratoriais: taxa de filtração glomerular estimada = 28 mL/min/1,73 m2, proteinúria = 1,9 g/24h.
Diabetes mais hipertensão mais albuminúria ou proteinúria importante: pense primeiro em IECA ou BRA, mesmo com TFG abaixo de 30.
KDIGO 2024: controle creatinina e potássio em 2 a 4 semanas e reavalie se a creatinina subir mais de 30% após início ou aumento da dose.
Não associe IECA com BRA para tentar potencializar a antiproteinúria, porque aumenta eventos adversos sem benefício renal adicional.
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Contexto
A paciente tem diabetes tipo 2, hipertensão, doença renal crônica estágio G4 pela taxa de filtração glomerular estimada de 28 mL/min/1,73 m2 e proteinúria intensa de 1,9 g em 24 horas, equivalente a categoria de albuminúria muito aumentada quando a perda é predominantemente albumina. A KDIGO 2024 recomenda inibidor da ECA ou bloqueador do receptor de angiotensina II para pessoas com DRC G1 a G4, diabetes e albuminúria A2 ou A3. O benefício decorre da redução da pressão intraglomerular, da albuminúria e da progressão da doença renal, além do efeito anti-hipertensivo.
A função renal reduzida, isoladamente, não contraindica o bloqueio do sistema renina-angiotensina. A KDIGO 2024 orienta inclusive manter IECA ou BRA quando a taxa de filtração cai abaixo de 30 mL/min/1,73 m2, desde que tolerados. Creatinina e potássio devem ser verificados em 2 a 4 semanas após início ou aumento da dose. Elevação da creatinina superior a 30% nas primeiras 4 semanas exige investigação de causas reversíveis e reavaliação da terapia; hipotensão sintomática ou hipercalemia não controlada também podem exigir redução ou suspensão.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). IECA ou BRA é a classe preferencial porque trata a hipertensão e oferece renoproteção específica na DRC diabética proteinúrica. Deve ser usado na maior dose tolerada, com monitorização de creatinina e potássio.
B) Incorreta. Uma taxa de filtração de 28 mL/min/1,73 m2 não é motivo para evitar automaticamente IECA ou BRA. A própria KDIGO recomenda sua continuidade abaixo de 30 mL/min/1,73 m2 quando não há hipercalemia intratável, hipotensão sintomática ou deterioração renal excessiva após o início.
C) Incorreta. Pressão de 140 por 96 mmHg não representa controle adequado nesse contexto e, além disso, existe indicação renoprotetora independente do simples número pressórico pela proteinúria importante.
D) Incorreta. Bloqueadores de canal de cálcio podem ser necessários como associação para atingir a meta pressórica, mas não substituem o bloqueio do sistema renina-angiotensina como primeira escolha para reduzir proteinúria na nefropatia diabética.