Homem, 66 anos de idade, portador de doença renal crônica, evoluiu com febre durante sessão de hemodiálise. Foi coletada hemocultura que mostrou crescimento de Staphylococcus aureus resistente à oxacilina.
Oxacilina resistente significa MRSA: escolha droga anti-MRSA, classicamente vancomicina.
Bacteremia por S. aureus exige hemoculturas de controle e procura de foco metastático ou endocardite.
Em hemodiálise, pense sempre no acesso vascular como possível foco e ajuste a vancomicina ao esquema dialítico.
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Contexto
Staphylococcus aureus resistente à oxacilina deve ser interpretado como MRSA, com resistência mediada habitualmente pelo gene mecA ou mecanismos equivalentes que alteram a proteína ligadora de penicilina PBP2a. Isso torna ineficazes praticamente todos os betalactâmicos usuais para tratamento do MRSA. Em bacteremia, vancomicina intravenosa é uma opção clássica de primeira linha; daptomicina é outra alternativa importante, mas não aparece nas opções.
Em paciente em hemodiálise, o tratamento não termina na escolha do antibiótico. Deve-se pesquisar o foco, avaliar o cateter vascular como possível origem, repetir hemoculturas até documentar negativação e realizar investigação de endocardite conforme risco, frequentemente com ecocardiografia. A dose de vancomicina deve ser adaptada à hemodiálise e acompanhada por monitorização farmacocinética.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Vancomicina tem atividade contra MRSA e é escolha apropriada para bacteremia em paciente dialítico, com ajuste do regime à hemodiálise e monitorização de níveis ou exposição.
B) Incorreta. Ceftriaxona não tem atividade confiável contra MRSA. Pode tratar diversas infecções por cocos e bacilos sensíveis, mas não supera a resistência à oxacilina.
C) Incorreta. Cefuroxima é uma cefalosporina sem cobertura adequada para MRSA e não deve ser usada como tratamento de bacteremia por esse agente.
D) Incorreta. Ampicilina é inativa contra MRSA. Além da resistência à oxacilina, a maioria das cepas de S. aureus também produz penicilinase.