Mulher, 27 anos de idade, 55 kg e 1,65 m, submetida a raquianestesia e anestesia geral para tratamento cirúrgico de endometriose. Durante avaliação pré-anestésica foi identificado alto risco para náusea e vômito no pós-operatório.
Alto risco de náusea e vômito pós-operatórios: pense em propofol por via intravenosa e retire voláteis e óxido nitroso da manutenção.
Apfel: mulher, não fumante, história de náusea e vômito pós-operatórios ou cinetose e opioide pós-operatório. Quanto mais fatores, maior o risco.
A técnica anestésica não substitui a profilaxia farmacológica. Pacientes de alto risco devem receber prevenção multimodal com antieméticos de classes distintas.
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Contexto
Náusea e vômito pós-operatórios são influenciados pelo risco basal do paciente, pelo tipo de cirurgia e pela técnica anestésica. No escore simplificado de Apfel, os quatro fatores clássicos são sexo feminino, história de náusea e vômito pós-operatórios ou cinetose, não tabagismo e uso de opioide no pós-operatório. Com 3 fatores, o risco estimado é de cerca de 60%; com 4, aproxima-se de 80%. As Fifth Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting, publicadas em 2026, reforçam a redução do risco basal com anestesia venosa total com propofol, minimização de opioides, preferência por técnicas regionais quando apropriadas, boa hidratação e evitar anestésicos voláteis e óxido nitroso como manutenção.
O propofol tem efeito antiemético e, quando usado como base da anestesia venosa total, reduz a exposição aos principais estímulos anestésicos emetogênicos. Em uma paciente já classificada como de alto risco, a escolha da técnica anestésica é apenas uma parte da prevenção: a recomendação contemporânea é associar profilaxia multimodal com antieméticos de classes diferentes. Como as alternativas testam apenas a técnica anestésica, a opção que mais reduz o risco basal é propofol associado a remifentanil, sem agente inalatório.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Embora contenha propofol, a manutenção inclui sevoflurano. Anestésicos voláteis aumentam o risco de náusea e vômito no pós-operatório, portanto essa combinação perde a principal vantagem de uma técnica totalmente intravenosa.
B) Incorreta. Sevoflurano e óxido nitroso são fatores anestésicos que favorecem náusea e vômito. Em uma paciente de alto risco, esta é justamente a combinação que se procura evitar.
C) Incorreta. O propofol não neutraliza completamente o efeito emetogênico do isoflurano. A presença de anestésico volátil torna a técnica menos adequada do que uma anestesia totalmente intravenosa.
D) Correta (gabarito). A anestesia venosa total com propofol e remifentanil elimina a exposição aos anestésicos voláteis e ao óxido nitroso e usa o propofol como hipnótico principal, estratégia reconhecida para reduzir o risco basal de náusea e vômito pós-operatórios.