Homem, 63 anos de idade, com histórico de hipertensão arterial crônica e uso ocasional de álcool, é trazido ao PS após sua esposa encontrá-lo caído no chão do banheiro. Ele está confuso, queixando-se de dor de cabeça intensa e apresenta fraqueza no lado direito do corpo. Exame Físico: PA = 190/110 mmHg, FC = 88 bpm; hemiparesia direita e afasia parcial. Não há sinais de trauma externo. Tomografia computadorizada de crânio realizada à admissão: hematoma intracerebral de aproximadamente 40 mL localizado no lobo temporal esquerdo, sem sinais de herniação ou edema cerebral significativo.
HIC com PAS entre 150 e 220 e sem contraindicação: alvo agudo em torno de 140, mantendo 130 a 150 mmHg.
Não use manitol de rotina sem hipertensão intracraniana ou deterioração neurológica.
Craniotomia supratentorial não é automática pelo volume do hematoma; deterioração e efeito de massa mudam a decisão.
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Contexto
Hemorragia intracerebral espontânea exige prevenção rápida de expansão do hematoma e de lesão cerebral secundária. Pela diretriz AHA/ASA de 2022, em pacientes com hemorragia intracerebral de gravidade leve a moderada e pressão sistólica entre 150 e 220 mmHg, é seguro e pode ser benéfico reduzir precocemente a pressão para alvo em torno de 140 mmHg, mantendo aproximadamente 130 a 150 mmHg. Quedas abaixo de 130 mmHg devem ser evitadas. O controle deve ser suave, contínuo e com pouca variabilidade.
O hematoma lobar de 40 mL não apresenta herniação, edema importante nem deterioração descrita que imponha intervenção descompressiva imediata. Medidas gerais incluem controle de temperatura, glicemia, oxigenação, deglutição e prevenção de complicações. Terapia hiperosmolar em bolus é reservada para elevação de pressão intracraniana ou deterioração compatível; seu uso profilático rotineiro não está estabelecido. Para a maioria das hemorragias supratentoriais, o benefício da craniotomia aberta imediata é incerto, ficando a cirurgia de resgate para deterioração ou efeito de massa em cenários selecionados.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Com pressão de 190 por 110 mmHg e sem sinais de herniação, a prioridade é manejo clínico intensivo com redução pressórica segura e prevenção de lesão secundária, incluindo tratamento de febre quando presente.
B) Incorreta. Manitol não deve ser administrado automaticamente apenas porque existe hematoma. É utilizado quando há hipertensão intracraniana, edema com repercussão ou sinais de herniação, ausentes no enunciado.
C) Incorreta. Elevação da cabeceira e controle glicêmico são medidas de suporte úteis, mas não contemplam a intervenção prioritária diante de pressão sistólica de 190 mmHg: redução pressórica precoce e controlada.
D) Incorreta. Craniotomia imediata não é rotina para todo hematoma lobar supratentorial. Na ausência de deterioração, herniação ou efeito de massa ameaçador, o manejo inicial é clínico e a indicação cirúrgica deve ser individualizada.