Homem, 65 anos de idade, apresentou dor precordial no domicílio, de forte intensidade, com irradiação para membro superior esquerdo e sudorese, porém só procurou atendimento médico 14 horas após o quadro, quando a dor já havia cessado. O exame cardíaco inicial não mostrou alterações significativas. ECG: supradesnivelamento do segmento ST de aproximadamente 1 mm nas derivações D2, D3 e aVF, com inversão de onda T e onda Q patológica nas mesmas derivações. Após 48 horas, notou-se um sopro holossistólico em ápice, irradiado para axila, associado a hipotensão arterial e má perfusão periférica.
IAM inferior mais novo sopro apical e choque em 2 a 7 dias: pense em ruptura do papilar posteromedial.
Papilar posteromedial tem suprimento arterial único e é mais vulnerável à ruptura.
Outra complicação mecânica do mesmo período é comunicação interventricular, mas o sopro predomina na borda esternal.
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Contexto
O paciente teve infarto com supra de ST inferior, evidenciado por supra em D2, D3 e aVF, ondas Q patológicas e inversão de T. Cerca de 48 horas depois surge choque associado a novo sopro holossistólico apical irradiado para a axila. Essa combinação é típica de insuficiência mitral aguda por ruptura do músculo papilar posteromedial, complicação mecânica do infarto.
A ruptura costuma ocorrer entre aproximadamente 2 e 7 dias após o infarto, quando o miocárdio necrótico sofre degradação e perde resistência. O músculo papilar posteromedial é especialmente vulnerável porque geralmente recebe irrigação de uma única artéria, a descendente posterior, frequentemente ramo da coronária direita em dominância direita. A ruptura produz regurgitação mitral abrupta, elevação súbita da pressão atrial esquerda, edema pulmonar e choque cardiogênico. O diagnóstico é confirmado por ecocardiograma urgente e o tratamento definitivo é cirúrgico.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Infarto inferior seguido de sopro holossistólico apical irradiado para axila, hipotensão e hipoperfusão é o padrão clássico de ruptura do músculo papilar posteromedial com insuficiência mitral aguda grave.
B) Incorreta. Ruptura da parede livre do ventrículo esquerdo causa hemopericárdio, tamponamento, atividade elétrica sem pulso ou morte súbita. Não costuma gerar o sopro mitral apical descrito.
C) Incorreta. Comunicação interventricular pós-infarto também pode produzir choque e sopro holossistólico, mas o sopro costuma ser mais intenso em borda esternal esquerda, frequentemente acompanhado de frêmito e aumento abrupto do fluxo pulmonar.
D) Incorreta. Insuficiência aórtica produz sopro diastólico, tipicamente aspirativo e decrescente, e não um sopro holossistólico apical irradiado para axila.