Mulher, 70 anos de idade, com hipertensão, osteoartrose e osteoporose em coluna lombar (T- score -2,9), realiza investigação laboratorial com os seguintes resultados: creatinina = 0,9 mg/ dL (VR 0,6 a 1,1 mg/dL), TSH = 3,0 mUI/L (VR 0,44 a 5,4 mUI/L), PTH = 15 pg/mL (VR 22 a 84 pg/ mL), cálcio total = 10,7 mg/dL (VR 8,6 a 10,3 mg/dL).
Hipercalcemia mais PTH baixo: pense em causa não dependente de PTH, inclusive medicamento.
Tiazídico retém cálcio; diurético de alça aumenta calciúria.
Se a hipercalcemia persistir após suspender tiazídico, investigue outras causas, especialmente hiperparatireoidismo primário.
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Contexto
O dado bioquímico central é hipercalcemia leve com PTH suprimido. Quando o cálcio sobe, o PTH normal deveria cair; portanto, PTH baixo aponta para hipercalcemia independente de PTH e direciona a investigação para medicamentos, malignidade, excesso de vitamina D, doenças granulomatosas e outras causas.
Os diuréticos tiazídicos bloqueiam o cotransportador NaCl no túbulo distal e aumentam a reabsorção de cálcio nesse segmento, reduzindo a calciúria. O resultado pode ser hipercalcemia, geralmente leve. Em pacientes que desenvolvem hipercalcemia persistente com tiazídico, também se deve considerar que a droga possa ter revelado hiperparatireoidismo primário previamente oculto; nesse caso, porém, o PTH tenderia a estar inadequadamente normal ou elevado, e não francamente suprimido.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Denosumabe bloqueia RANKL, reduz atividade osteoclástica e pode provocar hipocalcemia, especialmente em doença renal crônica ou deficiência de vitamina D. Não é causa típica de hipercalcemia durante o uso.
B) Incorreta. Glicocorticoides reduzem absorção intestinal de cálcio, aumentam perda óssea crônica e são inclusive utilizados no tratamento de hipercalcemia mediada por calcitriol. Não explicam o padrão apresentado.
C) Correta (gabarito). Tiazídicos aumentam a reabsorção renal distal de cálcio e podem causar hipercalcemia leve, que por retroalimentação suprime o PTH.
D) Incorreta. Cloroquina não é causa habitual de hipercalcemia com PTH suprimido. Seu perfil de toxicidade envolve principalmente retina, coração e sistema neuromuscular.