Homem, 66 anos de idade, é avaliado em consulta ambulatorial com queixa de prurido na glande, hiperemia local e aumento da produção de esmegma. Trata-se de paciente com antecedente de obesidade, dislipidemia, diabetes mellitus tipo 2, doença renal crônica, estágio 4 A2 filtração glomerular estimada de 28 mL/min/1,73m2 e relação albumina/ creatinina em amostra isolada de urina de 200 mg/g (VR < 30 mg/g). Faz uso de metformina 850mg 3x/dia e dapagliflozina 10 mg/dia.
TFG abaixo de 30: suspenda metformina.
ADA 2026: iSGLT2 tem benefício renal em DRC a partir de TFG de 20 mL/min/1,73 m2 e pode ser mantido enquanto tolerado até falência renal.
Candidíase ou balanite simples por iSGLT2 costuma ser tratada localmente; recorrência ou gravidade pode exigir reavaliação da droga.
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Contexto
O paciente tem DRC G4, com taxa de filtração glomerular estimada de 28 mL/min/1,73 m2. A ADA Standards of Care 2026 orienta que a metformina seja interrompida quando a TFG cai abaixo de 30 mL/min/1,73 m2, porque a depuração do fármaco diminui e aumenta a preocupação com acúmulo e acidose láctica, especialmente diante de doença aguda, hipóxia ou hipoperfusão.
Já a dapagliflozina continua oferecendo proteção renal e cardiovascular em DRC mesmo quando seu efeito hipoglicemiante diminui. A ADA 2026 recomenda iSGLT2 em diabetes tipo 2 e DRC a partir de TFG de 20 mL/min/1,73 m2, com continuidade enquanto tolerado até falência renal. Prurido, hiperemia de glande e esmegma aumentado sugerem balanite ou candidíase genital, efeito adverso conhecido dos iSGLT2. Uma infecção genital localizada e tratável não exige suspensão automática definitiva; higiene e antifúngico apropriado costumam permitir continuidade, reservando retirada para recorrência, gravidade ou baixa tolerabilidade.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Infecção genital micótica não complicada é efeito adverso relativamente frequente dos iSGLT2 e geralmente pode ser tratada sem abandonar a classe, sobretudo quando existe forte indicação cardiorrenal.
B) Correta (gabarito). Com TFG de 28 mL/min/1,73 m2, a metformina deve ser interrompida ou substituída conforme o plano terapêutico, porque está abaixo do limite de segurança recomendado.
C) Incorreta. A metformina reduz principalmente a produção hepática de glicose e melhora a sensibilidade à insulina; a justificativa sobre aumentar piruvato carboxilase está incorreta. Mais importante, a TFG de 28 contraindica sua manutenção.
D) Incorreta. iSGLT2 pode precipitar cetoacidose euglicêmica, mas o caso não apresenta náuseas, dor abdominal, acidose, cetose ou contexto clínico sugestivo. Esse risco não justifica suspender dapagliflozina automaticamente no quadro descrito.