Mulher, 48 anos de idade, queixa-se de perda de peso de 10 kg em 3 meses. Refere que há 4 meses vem apresentando calor, sudorese, tremor de extremidades e palpitações. Há 2 meses, percebeu o pescoço mais inchado e, há 1 mês, que os olhos estão vermelhos, o que atribuiu ao uso de um novo creme cosmético.
A pegadinha é atribuir a orbitopatia ao TSH. Em Graves, TSH sérico costuma estar baixo; quem ativa o receptor são autoanticorpos.
Graves é a causa de hipertireoidismo que classicamente se associa a doença ocular inflamatória.
Tireoidite libera hormônio armazenado e costuma ter captação baixa; Graves sintetiza hormônio ativamente e tem captação aumentada.
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Contexto
Perda ponderal, intolerância ao calor, sudorese, tremor e palpitações definem síndrome de tireotoxicose. A presença adicional de bócio e sintomas oculares inflamatórios, como olhos vermelhos, torna doença de Graves a causa mais provável. Graves é uma doença autoimune na qual anticorpos contra o receptor de TSH, denominados TRAb ou TSI, estimulam a tireoide, causando hiperplasia difusa e produção excessiva de hormônios.
A doença ocular da tireoide também é autoimune. Fibroblastos orbitários expressam receptor de TSH e interagem com vias como IGF-1R, levando a inflamação, produção de glicosaminoglicanos, edema e aumento de músculos extraoculares e gordura orbital. Por isso, a orbitopatia não é causada por TSH circulante alto. Na doença de Graves típica, o TSH sérico está justamente suprimido pela elevação de T4 e T3.
A American Thyroid Association destaca que a presença de doença ocular, bócio difuso e TRAb ou TSI positivos sustenta o diagnóstico. Quando anticorpos não esclarecem, captação de iodo ou avaliação de fluxo ao Doppler pode ajudar a distinguir Graves de tireoidite.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Tireoidite subaguda costuma causar dor cervical, aumento de marcadores inflamatórios e tireotoxicose por liberação de hormônio pré-formado, com baixa captação de iodo. Orbitopatia de Graves não é esperada.
B) Correta (gabarito). A combinação de tireotoxicose, aumento do pescoço compatível com bócio e sinais oculares é típica de hipertireoidismo autoimune por doença de Graves.
C) Incorreta. Adenoma hipofisário produtor de TSH é raro e produz T4 e T3 elevados com TSH inadequadamente normal ou alto. Não é a causa típica de orbitopatia infiltrativa.
D) Incorreta. A doença ocular não resulta de estímulo direto por TSH elevado. Ela decorre de autoimunidade relacionada principalmente ao receptor de TSH nos tecidos orbitários, podendo inclusive ocorrer com função tireoidiana normal ou baixa.