Mulher, 84 anos de idade, comparece ao ambulatório acompanhada da filha, que relata o retorno de episódios de agitação nos últimos 5 dias, principalmente no fim da tarde. A paciente não tem dormido bem e, em um dos episódios, levantou-se da cama e retirou as roupas. Apresenta histórico de cinco quedas nos últimos 45 dias, palidez labial episódica durante os momentos de agitação e recusa ocasional em aferir a pressão arterial. Há 1 mês, iniciou o uso de quetiapina e dipirona.
A pegadinha é chamar toda piora vespertina de demência ou sundowning. Mudança aguda e flutuante em idoso é delirium até prova em contrário.
Delirium é diagnóstico sindrômico. Depois de reconhecê-lo, procure imediatamente o precipitante.
Antipsicótico não trata a causa do delirium e deve ser reservado a situações selecionadas de agitação com risco, sempre após medidas não farmacológicas.
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Contexto
Delirium é uma síndrome neuropsiquiátrica de início agudo ou subagudo, com flutuação ao longo do dia e alteração de atenção e consciência, acompanhada de mudança cognitiva ou comportamental. Neste caso, a mudança ocorreu em cinco dias, piora no fim da tarde, há agitação, comportamento desorganizado e inversão do ciclo sono-vigília. Esse padrão favorece delirium hiperativo, e não simples progressão de demência.
Em idosos, delirium deve ser encarado como manifestação de uma causa precipitante até prova em contrário. A investigação procura infecção, hipóxia, dor, retenção urinária, fecaloma, desidratação, distúrbios metabólicos, alterações de medicamentos e abstinência, entre outros. Quetiapina pode contribuir para sedação, hipotensão e quedas, portanto deve ser revista, mas o diagnóstico sindrômico continua sendo delirium. A presença de demência prévia, quando existe, aumenta o risco e não exclui delirium sobreposto.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Quetiapina pode aumentar risco de sedação, hipotensão postural e quedas, mas uma reação adversa isolada não explica melhor o curso agudo, flutuante e desorganizado. A medicação deve ser considerada como possível fator precipitante dentro da investigação do delirium.
B) Incorreta. Demência é uma síndrome crônica, geralmente progressiva ao longo de meses ou anos. Piora abrupta em poucos dias deve ser considerada delirium até que se encontre outra explicação.
C) Correta (gabarito). O início em cinco dias, a flutuação vespertina, a alteração do sono, a agitação e o comportamento desorganizado caracterizam delirium com predomínio hiperativo.
D) Incorreta. O envelhecimento pode fragmentar o sono, mas não causa por si só desorganização comportamental aguda, desorientação ou mudança abrupta do estado mental.