Homem, 70 anos de idade, é atendido no PS com quadro de cefaleia holocraniana em aperto, constante, de intensidade 3/10, que melhora pouco com analgésicos comuns, iniciado há cinco semanas. Além disso, acha que está mais lento e com dificuldade para falar. A esposa diz também que há 1 semana o paciente está mais apático. O exame neurológico mostra que o paciente está apático, respondendo às perguntas lentamente com monossílabos, com hemiparesia grau 4 em hemicorpo direito, com reflexos vivos e reflexo cutâneo-plantar em extensão à direita.
A pegadinha é esperar história de trauma importante. Idoso pode ter hematoma subdural após trauma mínimo ou não lembrado.
Déficit motor é contralateral à lesão hemisférica, portanto hemiparesia direita aponta para lado esquerdo.
Declínio cognitivo subagudo no idoso não é automaticamente demência. Lesão estrutural potencialmente reversível deve ser procurada.
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Contexto
Hematoma subdural crônico é particularmente comum em idosos porque a atrofia cerebral aumenta a tensão sobre veias ponte, que podem se romper mesmo após traumatismo leve não recordado. O sangue acumulado no espaço subdural sofre liquefação e pode aumentar lentamente, produzindo sintomas ao longo de semanas. Cefaleia, lentificação, apatia, alteração de personalidade, déficit focal e distúrbio da linguagem são apresentações clássicas.
O paciente tem cinco semanas de cefaleia e evolução subaguda de lentificação cognitiva e déficit piramidal direito. Hemiparesia direita com hiperreflexia e Babinski à direita localizam uma lesão de neurônio motor superior no hemisfério esquerdo. A dificuldade para falar também favorece o hemisfério dominante esquerdo. O exame inicial é tomografia de crânio sem contraste, rápida e muito sensível para coleções subdurais. Hematomas crônicos costumam aparecer crescentes e hipodensos ou isodensos, podendo ter componentes de diferentes idades.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). O curso em semanas, a idade avançada, a mudança comportamental e os sinais focais à direita são compatíveis com hematoma subdural crônico à esquerda. A tomografia sem contraste é o exame inicial indicado.
B) Incorreta. Meningioma pode produzir cefaleia e déficit focal, mas geralmente evolui de forma mais lenta. A apresentação subaguda em idoso é mais característica de hematoma subdural.
C) Incorreta. Uma lesão parietal direita tenderia a produzir déficit motor no hemicorpo esquerdo e não explica bem a dificuldade de linguagem em indivíduo com dominância hemisférica usual à esquerda.
D) Incorreta. Lesão hemorrágica cerebral à direita produziria déficit contralateral à esquerda. Além disso, tomografia é o primeiro exame para pesquisar hemorragia intracraniana aguda ou subaguda.