Mulher, 40 anos de idade, no quarto período de um parto cefálico espontâneo, apresenta sangramento vaginal intenso. Diagnosticada com pré-eclampsia, está em uso de metildopa 2g/dia. Exame físico: PA 100 x 60 mmHg, FC 120bpm, útero 3cm acima da cicatriz umbilical e amolecido. Além da punção de 2 acessos calibrosos, infusão de cristaloides,
A pegadinha é usar ergometrina em hipertensa. Pré-eclâmpsia contraindica metilergometrina.
WHO 2025: trate HPP rapidamente em pacote, com uterotônico, massagem, TXA, fluidos e exame do trato genital.
TXA deve ser dado cedo, preferencialmente dentro de três horas do parto.
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Contexto
O útero está aumentado e amolecido no quarto período do parto, com sangramento intenso e taquicardia, quadro típico de hemorragia pós-parto por atonia uterina, a causa mais frequente de HPP. O manejo ocorre simultaneamente à ressuscitação, com massagem uterina, uterotônico, avaliação do canal do parto e exclusão de retenção placentária, coagulopatia e trauma.
As diretrizes consolidadas WHO, FIGO e ICM de 2025 recomendam resposta imediata em pacote, incluindo massagem uterina, oxitócico, ácido tranexâmico, fluidos intravenosos e exame do trato genital. O ácido tranexâmico deve ser administrado precocemente, idealmente dentro de três horas do parto, na dose de 1 g intravenoso, podendo ser repetido uma vez se o sangramento persistir ou reiniciar conforme protocolo. A metilergometrina deve ser evitada em pré-eclâmpsia e outras doenças hipertensivas pela possibilidade de vasoconstrição e elevação pressórica.
Nenhuma alternativa reproduz integralmente o pacote atual, pois a opção C não menciona massagem uterina. Ainda assim, ela é a melhor entre as oferecidas porque reúne ácido tranexâmico e uterotônicos sem empregar ergometrina em uma paciente com pré-eclâmpsia.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Massagem e ocitocina estão corretas, mas a alternativa omite o ácido tranexâmico precoce. Além disso, em hemorragia intensa, a via vaginal do misoprostol pode ter absorção menos previsível.
B) Incorreta. O ácido tranexâmico está indicado, mas metilergometrina é inadequada em paciente com pré-eclâmpsia por risco de crise hipertensiva e eventos vasculares.
C) Correta (gabarito). Associa ácido tranexâmico 1 g, ocitocina em infusão e misoprostol, combinação compatível com o tratamento de atonia e que evita ergometrina. Na prática, massagem uterina e avaliação sistemática das causas devem ocorrer simultaneamente.
D) Incorreta. No quarto período, a placenta já foi expulsa. Tração controlada do cordão é medida do terceiro período e não trata uma atonia estabelecida após a dequitação.