Homem, 20 anos de idade, em acompanhamento por transtorno bipolar, é avaliado em consulta devido a queixa de aumento da sede e da diurese. Exames laboratoriais séricos pertinentes: cálcio total = 15,1 mg/dL (VR 8,2-10,6 mg/dL), fósforo = 3,4 mg/dL (VR 2,5-4,5 mg/ dL), creatinina = 0,95 mg/dL (VR 0,70-1,10 mg/dL), PTH = 10 pg/mL (VR 10-70 pg/mL).
A pegadinha é deixar o antecedente psiquiátrico levar automaticamente ao lítio. Na hipercalcemia por lítio, o PTH costuma não estar suprimido.
O primeiro divisor de águas da hipercalcemia é PTH: alto ou inapropriadamente normal sugere causa PTH dependente; baixo sugere causa PTH independente.
Hipercalcemia grave causa poliúria por resistência renal ao ADH, além de náusea, fraqueza, alteração neuropsiquiátrica e risco de arritmia.
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Contexto
Cálcio total de 15,1 mg/dL representa hipercalcemia grave. Diante desse valor, o PTH deveria estar fortemente reduzido. Um PTH de 10 pg/mL, no limite inferior do laboratório, deve ser interpretado no contexto do cálcio e funciona como valor suprimido ou inadequadamente baixo para uma hipercalcemia tão intensa, direcionando para causa PTH independente.
O excesso de vitamina D aumenta absorção intestinal de cálcio e fósforo e pode aumentar reabsorção óssea, levando a hipercalcemia e supressão do PTH. Na intoxicação por vitamina D nutricional, a dosagem mais útil costuma ser 25-hidroxivitamina D. O fósforo pode estar elevado, mas um valor normal não exclui a hipótese. A história de transtorno bipolar foi colocada para lembrar o lítio, porém o lítio desloca o limiar do receptor sensor de cálcio e costuma produzir PTH inadequadamente normal ou elevado, à semelhança de hiperparatireoidismo.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Carcinoma de paratireoide geralmente produz hipercalcemia muito intensa acompanhada de PTH francamente elevado, muitas vezes várias vezes acima do limite superior. O PTH baixo não sustenta essa hipótese.
B) Incorreta. Lítio pode causar hipercalcemia, mas tipicamente por alteração do sensor de cálcio com elevação ou falta de supressão do PTH. O padrão laboratorial esperado não é PTH suprimido.
C) Incorreta. Mutação inativadora do receptor sensor de cálcio causa hipercalcemia hipocalciúrica familiar, em geral leve, persistente desde cedo, com PTH normal ou discretamente elevado e baixa excreção urinária de cálcio. Não combina com hipercalcemia aguda de 15,1 mg/dL.
D) Correta (gabarito). Intoxicação por vitamina D é uma causa PTH independente capaz de produzir hipercalcemia acentuada, poliúria e polidipsia, com supressão do PTH.