Homem, 52 anos de idade, chega ao pronto socorro com história de dor e edema em tornozelo esquerdo há 1 semana, que o impossibilita de andar. Nega traumas ou febre. Fez uso de paracetamol e diclofenaco sódico por 3 dias sem melhora. Relata que já teve episódios de dor semelhante em háluxes nos 4 anos anteriores. Tem hipertensão arterial e dislipidemia, fazendo uso de losartana, hidroclorotiazida e sinvastatina.
A pegadinha é esquecer os medicamentos que elevam urato. Tiazídico favorece gota e deve ser substituído quando possível.
Crise aguda se trata com colchicina, AINE ou corticoide, conforme contraindicações.
Diretriz atual permite iniciar alopurinol durante a crise se houver indicação, desde que haja cobertura anti-inflamatória.
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Contexto
Monoartrite aguda intensa no tornozelo, incapacitante, associada a episódios prévios de podagra, torna gota a hipótese principal. O mecanismo é inflamação desencadeada pela deposição de cristais de urato monossódico em uma articulação previamente supersaturada por ácido úrico. Quando houver dúvida diagnóstica, primeiro episódio atípico ou possibilidade de artrite séptica, a artrocentese com pesquisa de cristais e cultura é o padrão confirmatório.
A Diretriz do American College of Rheumatology de 2020 coloca colchicina, anti-inflamatório não esteroidal ou glicocorticoide como opções de primeira linha para a crise aguda. Neste paciente, a falta de resposta a apenas três dias de diclofenaco não exclui gota. A hidroclorotiazida eleva a uricemia por reduzir excreção renal de urato, e o ACR recomenda, quando viável, substituir tiazídicos em pacientes com gota. A losartana, já em uso, tem efeito uricosúrico discreto.
Como houve episódios repetidos em quatro anos, também é necessário avaliar indicação de terapia redutora de urato, como alopurinol, depois de confirmar o diagnóstico e considerar frequência das crises, tofos, DRC e nível de urato. Diretrizes atuais permitem iniciar alopurinol durante uma crise se houver indicação, desde que o tratamento anti-inflamatório seja concomitante. Portanto, o erro da alternativa B não é simplesmente “começar alopurinol durante a crise”, mas fazê-lo sem tratar adequadamente a inflamação e suspender uma medicação que não é a principal precipitante.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Artrite séptica exige antibiótico e drenagem, mas a história de podagras recorrentes, ausência de febre e contexto medicamentoso favorecem gota. Se houver dúvida, deve-se puncionar a articulação antes de assumir infecção ou cristalopatia.
B) Incorreta. Alopurinol é terapia para controle crônico da uricemia, não substitui o tratamento anti-inflamatório da crise. Além disso, sinvastatina não é o principal fator farmacológico hiperuricemiante do caso.
C) Incorreta. Glicocorticoide sistêmico pode tratar uma crise de gota em situações selecionadas, mas opioide não atua no mecanismo inflamatório e a combinação proposta não corrige o fator medicamentoso evidente.
D) Correta (gabarito). Colchicina é tratamento anti-inflamatório específico para a crise, e suspender ou substituir a hidroclorotiazida reduz um fator que favorece hiperuricemia e recorrência.