Homem, 60 anos de idade, é transferido do PS para a unidade de terapia intensiva com insuficiência respiratória hipoxêmica, presumivelmente secundária a sepse de foco pulmonar. Exame físico inicial: Escala de Coma de Glasgow = 14, FC = 120 bpm, PA = 130/80 mmHg, FR = 25 irpm, SpO2 = 88 % em máscara facial com reservatório. Diante desse quadro, decide-se pela intubação orotraqueal e início de ventilação mecânica invasiva.
A pegadinha central é o denominador. Volume corrente protetor é calculado pelo peso predito da altura, não pelo peso real.
FiO2 de 100% pode ser usada na estabilização, mas não deve permanecer desnecessariamente alta.
Além do volume corrente, memorize pressão de platô menor que 30 cmH2O.
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Contexto
Sepse pulmonar com hipoxemia grave apesar de máscara com reservatório sugere lesão pulmonar difusa e alto risco de síndrome do desconforto respiratório agudo. Após intubação, deve-se iniciar ventilação protetora. A estratégia consagrada pelo ARDSNet e incorporada às recomendações atuais de ventilação na SDRA usa volume corrente em torno de 6 mL/kg de peso corporal predito, calculado por sexo e altura, e não por peso real. O objetivo é reduzir volutrauma e limitar a pressão de platô a menos de 30 cmH2O.
Na intubação de um paciente muito hipoxêmico, FiO2 de 100% é apropriada inicialmente, mas deve ser reduzida assim que a oxigenação permitir para evitar hiperóxia. PEEP deve ser suficiente para evitar colapso alveolar e melhorar recrutamento, e a frequência respiratória é ajustada conforme ventilação minuto, pH e PaCO2. Entre as alternativas, PEEP de 8 cmH2O e frequência de 20 irpm são pontos de partida mais coerentes que PEEP de 5 e frequência de 10 nesse contexto.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). É a única opção que usa volume corrente protetor de 6 mL/kg de peso predito e oferece suporte inicial compatível com hipoxemia grave. A FiO2 de 100% deve ser posteriormente titulada para a menor necessária.
B) Incorreta. Usa 8 mL/kg pelo peso real, o que pode fornecer volume excessivo, especialmente em obesidade. FiO2 de 50%, frequência de 10 e PEEP de 5 também podem ser insuficientes no início de uma insuficiência respiratória hipoxêmica grave.
C) Incorreta. Embora use peso predito, volume corrente de 10 mL/kg é excessivo e aumenta estresse e deformação pulmonar, contrariando a ventilação protetora.
D) Incorreta. O valor de 6 mL/kg está correto apenas se aplicado ao peso predito. Usar peso real pode superestimar o volume corrente. Além disso, frequência de 10 e PEEP de 5 são pontos de partida pouco adequados para a gravidade descrita.