Tuberculose
Mulher, 56 anos de idade, possui diagnóstico de artrite reumatoide há 10 anos, já tendo realizado diversos tipos de tratamento e, diante da refratariedade dos sintomas, irá iniciar uso de adalimumabe (anti-TNFα). Foi encaminhada para avaliação de profilaxia para tuberculose e não apresenta sintomas respiratórios. Radiografia de tórax representada na imagem.
A pegadinha é achar que radiografia normal libera anti-TNF. Infecção latente não aparece necessariamente na radiografia.
Antes de anti-TNF: excluir tuberculose ativa e pesquisar infecção com prova tuberculínica ou IGRA.
3HP é um esquema preventivo, não um tratamento a ser iniciado automaticamente em todo candidato a biológico.
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Contexto
Anti-TNF, como adalimumabe, aumenta de forma importante o risco de reativação de tuberculose porque o TNF é necessário para manutenção da organização dos granulomas. Por isso, antes de iniciar o biológico, deve-se excluir tuberculose ativa e pesquisar infecção tuberculosa. A radiografia apresentada não mostra consolidações apicais, cavitações ou outra alteração evidente que sugira tuberculose pulmonar ativa, mas radiografia normal não exclui infecção latente.
A OMS 2024 recomenda uma cascata de cuidado para tratamento preventivo que inclui identificar pessoas de alto risco, excluir doença ativa e testar infecção por tuberculose quando indicado. Em paciente assintomática candidata a anti-TNF, o próximo passo é prova tuberculínica ou IGRA. Um teste positivo, após exclusão de doença ativa, sustenta indicação de tratamento preventivo. Esquemas curtos com rifamicina, como 3HP, podem ser utilizados em pessoas elegíveis, mas não devem ser prescritos indiscriminadamente antes da avaliação.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. 3HP, combinação semanal de rifapentina e isoniazida por três meses, é um esquema de tratamento preventivo possível, mas primeiro é preciso documentar a indicação e excluir tuberculose ativa. O enunciado ainda não fornece teste de infecção.
B) Incorreta. Liberar anti-TNF sem rastrear infecção tuberculosa expõe a paciente a risco de reativação potencialmente grave.
C) Incorreta. Tomografia de tórax pode ser útil se houver sintomas, alterações radiográficas duvidosas ou forte suspeita de doença ativa, mas não substitui prova tuberculínica ou IGRA no rastreamento de infecção latente de uma paciente assintomática com radiografia sem sinais de atividade.
D) Correta (gabarito). Prova tuberculínica ou IGRA é o passo indicado para avaliar infecção tuberculosa antes do anti-TNF. O resultado deve ser interpretado junto da história epidemiológica e da exclusão de doença ativa para decidir tratamento preventivo.