Mulher, 82 anos de idade, é admitida no pronto-atendimento por piora da dispneia, ortopneia, cefaleia e náuseas há 12 horas. Antecedentes pessoais: insuficiência cardíaca com fração de ejeção de 58%, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e fibrilação atrial paroxística. Exame físico: PA= 180/120 mmHg em ambos os membros superiores, FC = 155 bpm, FR = 35 irpm, SpO2 = 85% em ar ambiente, tempo de enchimento capilar de 4 segundos, bulhas cardíacas arrítmicas sem sopros, ausculta pulmonar com estertores crepitantes em campos médio-inferiores bilateralmente. ECG: ritmo de fibrilação atrial e presença de strain lateral de ventrículo esquerdo.
A pegadinha é tratar todo edema pulmonar como simples “excesso de líquido”. No edema hipertensivo, vasodilatação rápida e VNI são prioridades.
Dobutamina combina com baixo débito e pressão baixa, não com PA de 180 por 120 mmHg.
Intubação fica para falha da VNI ou incapacidade de manter ventilação e proteção de via aérea.
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Contexto
A paciente apresenta edema agudo de pulmão hipertensivo: dispneia abruptamente agravada, ortopneia, hipoxemia, estertores bilaterais e pressão de 180 por 120 mmHg. Nesse fenótipo, frequentemente chamado de edema pulmonar hipertensivo ou SCAPE, o mecanismo central é aumento intenso da pós-carga e redistribuição rápida de volume para o pulmão, e não necessariamente excesso absoluto maciço de volume.
A estratégia inicial é reduzir o trabalho respiratório e a congestão alveolar com ventilação não invasiva, quando não há contraindicação, e reduzir pré-carga e pós-carga rapidamente com nitrato intravenoso titulável. Diurético de alça é associado quando há congestão e sobrecarga volêmica. Dobutamina é reservada para baixo débito com hipotensão ou hipoperfusão refratária e pode piorar a taquicardia. Betabloqueador intravenoso não deve ser iniciado como forma de tratar uma descompensação com edema pulmonar antes da estabilização hemodinâmica.
A fibrilação atrial com frequência de 155 bpm pode contribuir para a descompensação, mas, entre as alternativas fornecidas, o conjunto que ataca imediatamente hipoxemia e hipertensão grave é VNI, nitrato venoso e furosemida.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Intubação é reservada para falha da ventilação não invasiva, alteração importante de consciência, exaustão ou incapacidade de proteger a via aérea. Dobutamina não é indicada em uma paciente marcadamente hipertensa e taquicárdica.
B) Incorreta. A VNI é adequada, mas dobutamina é fisiologicamente inadequada sem baixo débito hipotensivo. Além disso, captopril oral é menos rapidamente titulável do que nitrato intravenoso em uma emergência hipertensiva com edema pulmonar.
C) Incorreta. Ventilação invasiva não é a primeira escolha se a paciente consegue usar VNI. Metoprolol intravenoso durante edema agudo descompensado pode reduzir contratilidade e piorar a insuficiência cardíaca antes da estabilização.
D) Correta (gabarito). VNI melhora oxigenação e reduz trabalho respiratório; nitrato intravenoso reduz rapidamente pré e pós-carga; furosemida trata o componente de congestão e excesso de volume quando presente.