Homem, 67 anos de idade, com antecedente de 90 anos-maço, tem lesão espiculada em LSE de 4 cm de diâmetro. A biópsia da lesão revelou tratar-se de carcinoma espinocelular primário de pulmão. A tomografia de tórax mostrou linfonodomegalia mediastinal ipsilateral em cadeia 4. O PET Scan revelou aumento de SUV em lesão descrita acima, porém sem outros locais de captação. A ultrassonografia endobrônquica para biópsia dos linfonodos mediastinais foi negativa.
A pegadinha central é confundir PET ou tomografia suspeitos com N2 comprovado. Linfonodo mediastinal suspeito precisa de confirmação tecidual.
Para provas antigas, memorize: EBUS negativo com mediastino suspeito levava à mediastinoscopia.
Atualização de alta incidência: a diretriz ERS, ESGE e ESTS 2026 não recomenda mediastinoscopia confirmatória de rotina após endossonografia sistemática negativa.
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Contexto
O tumor pulmonar mede 4 cm e há linfonodomegalia mediastinal ipsilateral em estação 4, achado que cria suspeita de doença N2 e pode mudar completamente o tratamento. O princípio central é que linfonodo mediastinal suspeito em câncer de pulmão não pequenas células deve ser estadiado com tecido antes de decidir entre cirurgia isolada e tratamento multimodal.
A questão foi construída segundo o algoritmo clássico em que um EBUS negativo, diante de mediastino radiologicamente suspeito, deveria ser confirmado por estadiamento cirúrgico, tipicamente mediastinoscopia. Esse era o padrão da diretriz ESTS anterior. Existe, entretanto, mudança recente importante: a diretriz conjunta ERS, ESGE e ESTS publicada em 2026 não recomenda mediastinoscopia confirmatória de rotina após uma endossonografia sistemática negativa. Ela favorece estadiamento endossonográfico sistemático, idealmente combinando EBUS e EUS, e aceita prosseguir sem mediastinoscopia quando esse estadiamento foi adequadamente realizado. Como o enunciado apenas informa “EBUS negativo” e não documenta estadiamento sistemático completo, o gabarito B permanece explicável dentro do paradigma cobrado pela prova, mas deve ser reconhecido como uma área em que a diretriz atual mudou.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Fazer lobectomia imediatamente ignora a suspeita mediastinal. Se a estação 4 estiver comprometida, o paciente é N2 e a estratégia terapêutica pode deixar de ser cirurgia isolada.
B) Correta (gabarito). No algoritmo clássico testado, a mediastinoscopia confirma cirurgicamente o mediastino quando existe linfonodo suspeito e o EBUS foi negativo. É a resposta correta para a referência histórica da questão. Pela diretriz ERS, ESGE e ESTS de 2026, essa confirmação já não é rotineira quando a endossonografia foi sistemática e tecnicamente adequada.
C) Incorreta. Quimioterapia neoadjuvante não deve ser iniciada apenas por suspeita radiológica de N2. É necessário definir o estágio linfonodal e o plano multimodal apropriado.
D) Incorreta. Radioterapia definitiva não é decidida antes de concluir o estadiamento e estabelecer ressecabilidade, condição funcional e estratégia oncológica global.