Mulher, 72 anos de idade, refere ferida em vulva, prurido e sangramento há um ano. Foi medicada para dermatite de contato e micose, sem melhora. Exame físico: placa elevada, hiperemiada, 3 cm em terço médio de grande lábio esquerdo, próximo da prega genito-crural, com ulceração central e crostas hemáticas de 1 cm. Biópsia: carcinoma de células escamosas invasivo, associado a extensas áreas de neoplasia intraepitelial vulvar do tipo diferenciada. Estudo imunohistoquimíco: p16 negativo e p53 anormal.
A pegadinha é indicar cirurgia radical histórica para todo câncer vulvar. Tumor unifocal menor que 4 cm e sem linfonodo suspeito é cenário clássico para linfonodo sentinela.
p16 negativo e p53 anormal apontam para carcinoma HPV independente associado a dVIN.
Lesão lateralizada permite estratégia inguinal menos extensa; lesão próxima da linha média exige avaliação bilateral.
dVIN extensa representa campo de risco e exige atenção às margens e vigilância prolongada.
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Contexto
O tumor é um carcinoma espinocelular invasivo de vulva com 3 cm, unifocal e lateralizado no grande lábio esquerdo. A associação com neoplasia intraepitelial vulvar diferenciada, p16 negativa e p53 anormal caracteriza a via HPV independente, típica de mulheres mais idosas e frequentemente associada a alterações de p53 e doença de campo vulvar.
As ESGO Guidelines de câncer de vulva de 2023 recomendam excisão local radical do tumor com margens livres, evitando mutilação maior do que a necessária. Para câncer unifocal menor que 4 cm, maior que T1a e sem linfonodos inguinofemorais suspeitos, o procedimento do linfonodo sentinela é recomendado. Tumores não lateralizados, cuja borda medial fica a menos de 1 cm da linha média, exigem avaliação bilateral das virilhas. Como a lesão descrita é lateralizada no grande lábio esquerdo, o estadiamento linfonodal pode ser dirigido à virilha ipsilateral quando o mapeamento confirma drenagem unilateral.
A profundidade de invasão não foi fornecida, mas o gabarito pressupõe invasão superior a 1 mm, situação em que o estadiamento inguinal é indicado. A presença extensa de dVIN exige atenção às margens e seguimento rigoroso, pois o risco de novas lesões no campo vulvar permanece elevado.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Vulvectomia radical com linfadenectomia bilateral é tratamento excessivamente mutilante para uma lesão de 3 cm, unifocal, lateralizada e aparentemente inicial. A abordagem moderna busca preservar tecido e reduzir morbidade sem comprometer controle oncológico.
B) Incorreta. Skinning vulvectomia é uma técnica voltada principalmente para doença intraepitelial extensa. A presença de carcinoma invasivo exige excisão com profundidade e margens oncológicas adequadas, além de avaliação linfonodal quando indicada.
C) Incorreta. Quimiorradioterapia primária é reservada principalmente a tumores localmente avançados, irressecáveis ou situações em que a cirurgia exigiria mutilação desproporcional. O tumor descrito é pequeno e ressecável.
D) Correta (gabarito). Hemivulvectomia esquerda permite controle local do tumor lateralizado, e a biópsia do linfonodo sentinela oferece estadiamento inguinal com muito menos morbidade que linfadenectomia completa. O tumor de 3 cm está dentro do limite menor que 4 cm recomendado pela ESGO 2023 para técnica de sentinela quando não há linfonodos suspeitos.