Homem, 68 anos de idade, com diagnóstico de diabetes mellitus do tipo 2 e hipertensão há 20 anos, compensado clinicamente, vem em consulta de rotina, sem queixas. Exame físico: PA = 128/82 mmHg, sem outras alterações. Exames laboratoriais: creatinina = 1,50 mg/dL (TFGe por CKD-EPI = 50_mL/min/1,73m2), ureia = 42 mg/dL, sódio = 138 mEq/L, potássio = 4,2 m Eq/L, glicemia de jejum = 102 mg/dL, Hb1Ac = 6,2%; urina 1: pH = 5,5, densidade = 1015, proteína +, hematúria ausente, glicosúria ausente; relação albumina/creatinina em amostra isolada de urina = 400 mg/g. Faz uso de enalapril 40 mg/dia, anlodipino 10 mg/dia, metformina 2000 mg/dia. Foi iniciado dapaglifozina 10 mg/d. Após 4 semanas, o paciente retorna em consulta, assintomático, sem queixas ou intercorrências no período, trazendo novos exames: creatinina = 1,67 mg/dL (TFGe por CKD-EPI = 44 mL/min/1,73m2), ureia = 40 mg/dL, sódio = 138 mEq/L, potássio = 4,2 mEq/L.
A pegadinha é chamar o dip inicial do iSGLT2 de lesão renal. Queda discreta e estável da TFGe nas primeiras semanas é efeito hemodinâmico esperado.
Albuminúria de 400 mg/g é categoria A3 e reforça o benefício de bloqueio do SRAA e iSGLT2.
Atualização ADA 2026: com TFGe abaixo de 45, metformina deve ter dose reduzida; abaixo de 30, deve ser suspensa.
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Contexto
O paciente tem DRC G3a com albuminúria A3, pois a TFGe inicial é 50 mL/min/1,73m2 e a relação albumina/creatinina é 400 mg/g. O KDIGO 2024 recomenda inibidor de SGLT2 para pessoas com DRC e diabetes tipo 2 com TFGe a partir de 20 mL/min/1,73m2, especialmente quando há albuminúria. Nas primeiras semanas, esses fármacos reduzem a pressão intraglomerular por restauração do feedback tubuloglomerular e podem causar uma queda inicial reversível da TFGe sem representar lesão renal estrutural.
A TFGe caiu de 50 para 44 mL/min/1,73m2, redução de aproximadamente 12%, e a creatinina subiu de 1,50 para 1,67 mg/dL, cerca de 11%. O paciente está assintomático, sem hipercalemia e sem sinais de hipovolemia ou injúria renal aguda. Portanto, não há indicação de suspender dapagliflozina nem enalapril. O bloqueio do sistema renina-angiotensina continua especialmente importante diante da albuminúria A3.
Existe uma atualização relevante em relação às opções da prova. A ADA Standards of Care 2026 recomenda reduzir a dose da metformina quando a TFGe cai abaixo de 45 mL/min/1,73m2 e suspendê-la quando fica abaixo de 30. Assim, na prática atual, os 2.000 mg/dia deveriam ser revistos e geralmente reduzidos, não simplesmente mantidos integralmente. Como nenhuma alternativa oferece redução de dose da metformina, a alternativa A permanece a melhor e o gabarito deve ser mantido.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A pequena queda da TFGe após início da dapagliflozina é esperada e não exige suspensão. Entre as alternativas, esta é a única que preserva simultaneamente dapagliflozina e enalapril. Pela recomendação atual da ADA 2026, porém, a dose de metformina deveria ser reavaliada porque a TFGe chegou a 44 mL/min/1,73m2.
B) Incorreta. Suspender dapagliflozina retiraria um fármaco com benefício renal e cardiovascular justamente em um paciente com DRC albuminúrica. Uma queda inicial discreta da TFGe, isoladamente, não é motivo para interrupção.
C) Incorreta. Metformina não precisa ser suspensa com TFGe de 44 mL/min/1,73m2. A conduta atual é reduzir a dose e monitorar; suspensão é indicada quando a TFGe cai abaixo de 30 ou em situações agudas com risco de acidose lática.
D) Incorreta. Enalapril oferece nefroproteção em DRC com albuminúria importante. Não há hipercalemia, hipotensão sintomática ou elevação excessiva da creatinina que justifique retirá-lo.